欠发达地区新型农村合作医疗运行状况调查

陈锦宁

【摘 要】本文对湖南省涟源市新农合工作进行了全面深入的调查，对目前存在的制度设置不合理、基金监管机制不健全、配套设施和制度不完善等的主要问题进行了分析，并提出了相应的政策建议，以期对新农合发展进行有益探索。

【关键词】新农合；欠发达；调查分析

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1984-01

1 湖南省涟源市新型农村合作医疗发展现状

2003年，涟源作为湖南省五个试点县市之一，率先开展了新型农村合作医疗试点。[1]。到2011年底，参合农民从2003年63万人增加到2011年的96万人，参合率从2003年71%提高到2011年的98%，住院综合补偿率达 55.6 %，统筹地区范围内的住院补偿率达72%。从2004年下半年，涟源市支付门诊补助200万元，支付住院补助715万元，补助人数8755人次，住院补助人数占参合总人数的3.6%，补助金额占住院总费用的26%；到2011年上半年，全市新农合统筹基金累计补偿41161人次，补偿金额5276.71万元。随着投入的逐年增加，逐年减轻农民因病造成的经济负担，很好地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。

2 涟源市新农合运行中存在的问题分析

2.2 制度设置不合理

2.2.1 筹资机制不完善

涟源农民个人负担费用从2003年至2008年，都是采取上门入户收缴的方式进行筹资。2009年，合管局开始协议筹资，即与农民协商，从国家安排到农户的粮食补贴、种粮直补中划账。但随着新农合筹资标准的不断提高，2012年农民个人负担资金已达到50RMB/人。粮食补贴资金只能抵扣部分新农合资金，另有部分资金仍需从农民中收缴。

而这种从各家各户直接筹资的机制在运行中面临着重重困难：一是这种以行政手段主导的筹资方式，战线长、时间久、效率低、成本高、难度大。二是筹资激励机制缺乏。三是工作经费严重不足。涟源作为省级贫困市，财政状况十分吃紧，难以保证合作医疗所需的工作经费。

2.2.2 基金补偿方案不合理

按照立足保大病、救弱势，着力缓解因病返贫的要求，今年涟源参合农民在乡级、县级、娄底市级、省级定点医院的住院补助比例由原来的75%、65%、50%、45%提高到85%、72%、60%、55%。娄底市内非定点医疗机构及市外的非定点医院机构的住院补助比例由原来的35%、25%提高到45%、35%，病人单次住院补助由原来的最高限额30000元提高到50000元，一年内多次累计补助限额由原来的60000元提高到80000元但是，由于报付比没有根据实际情况来设置，导致报付比偏高造成基金压力过重。同时，由于一些医疗机构片面追求经济效益，造成报销费用的急剧增长，给基金带来巨大的风险。

2.2 基金监管机制不健全

2.2.1 基金监管机制不健全

一是农村合作医疗管理机构设在卫生行政部门。作为一个具有社保功能的项目，理应归于市劳动和社会保障局管理，而实际操作运行中，都设在卫生医疗部门，基金的收入与支出全由卫生医疗部门办理，缺乏有效的监督和制约。二是监管队伍薄弱。没有专门的监督机构，作为财政、审计等有行政监督职权的部门也很少过问。三是缺少公开机制。基金的收支情况、病人药费使用情况、政策信息等公开制度还没有实施，对于农合资金适用情况，民众还没有基金使用情况透明度几乎为零，社会监督、群众监督机制不健全[2]。

2.2.2 基金管理制度未嚴格实行

由于整个监管过程的疏漏，套取基金的现象成了一个不可避免的问题，其主要的存在问题有医院，合管站未达到账账相符、账据相符，为规范票据管理，主要从以下方面来体现：乡镇和私立医院预交款交不足或不交；财务制度不健全；县级医院存在过度医疗，频繁使用各类检查，滥用抗生素严重。而且诊疗不规范，跨执业范围手术，外请医生手术灯，同时，也未严格把握病人出入院指征[3]。

2.3 配套设施和制度不完善

2.3.1 信息化建设滞后

近年来，涟源加强了信息化网络建设，成为了湖南省头一批建立定点医疗机构HIS系统与新农合信息管理平台建立了实时数据交换接口，实现了数据共享、互联互通，实行了网上申报、网上审核、网上报付的单位。从理论上讲，能有效监督定点医疗机构住院病人日均、次均费用的使用情况，对监控中出现的异常情况及时处理。而在操作实际过程中，定点医疗机构对合作医疗日常管理松懈，信息化管理浮于表面。

2.3.2 法律法规不配套

目前的农村合作医疗基本上是处于无法可依的状态，即使违规行为已经查实，一般也只能作批评教育或没收非法所得的处理，致使这些弄虚作假、套取基金的现象时有发生、屡禁不止。湖南还没有出台相应的法规，对新农合出现的违法违纪问题，还处于无法可依的层面。事实上，即使有了相关法规，而又因为这些法规立法层次太低，约束力不够，也就是强制力的问题没有解决，结果出现资金筹集困难、资金被挪用、效益不好以及推行困难等问题[4]。

3 解决新农合地区运行中存在问题的对策和建议

3.1 积极探索新农合筹资机制

一是进一步完善现有收缴农合资金的办法，逐步建立起筹资的长效机制，采取“参合月”，或设立“参合窗口”，公布年度截止时间，常年接收参合等方式，引导农民定点随时上缴合疗基金。同时，积极争取企业、社会团体为农民捐助代缴参合基金，让100%的农民享受到惠农政策。二是逐步实行专业筹资。学习保险公司的模式，由专业中介机构筹资；三是新型合作医疗基金由商业保险公司设立农村医保管理中心专户存储， 基金节余转入下一保险年度， 盈亏由政府全部承担；四是商业保险公司的管理费用列入地方政府财政预算， 不得动用新型合作医疗基金。

3.2 建立长效的监管机制

一是进一步完善基金监管机制，积极探索“管办分离”管理模式，做到“收钱的不管钱、管钱的不用钱、用钱的看不到钱”，使合作医疗基金专款专用、操作规范、封闭运行。二是制订完善市新农合考核管理办法、定点医院管理办法、医保专管员考核管理办法等制度，促进规范管理。三是以公开、公平、公正的原则管理新型农村合作医疗基金。四是建立合管资金监事会或监督委员会，纪检监察、财政、审计、卫生、物价要建立联席会议制度，定期研究分析“新农合”在资金管理、医药服务中的问题，加强监督检查。

3.3 探索支付方式和“一卡通”使用的改革

2011年，全省已有50多个县市区开展了总额预付、按病种付费等新农合支付方式改革试点，并取得了一定成效[5]。2012年，涟源要在认真总结借鉴这些试点地区成功经验的基础上，根据实际情况开展支付方式改革，积极探索医疗服务临床路径管理，结合已实行的单病种定额付费模式，合理确定病种、药品、医疗服务和医用材料支付标准，有效促进医疗卫生机构规范管理和服务，控制医药费用的不合理增长，维护参合农民的利益。

3.4 不断提高信息化管理水平

一是优化硬件资源配置。要优化配置并充分利用现有硬件设施，按照新型农村合作医疗制度的流程和需求，解决参保农民的合作医疗业务处理。各定点医疗机构要具备自动、快捷、准确的医疗收费结算手段，使参保农民、医疗机构能够与合作医疗经办机构实时或非实时地进行信息传输和费用结算。二是建立软件信息系统。要建立起包含参保家庭、个人和定点医疗机构的档案信息、结算信息、缴费信息和相应的医疗数据信息的数据库管理系统，并实现业务操作和业务管理自动化。三是抓好人员培训。加强对管理机构、职能机构和定点医疗机構工作人员的培训工作，保证信息系统有效运行，提高使用效率。

参考文献

[1] 张忠元等.从认知度和关注度讨论参合农民对新农合的监管问题[J]. 中国卫生事业管理，2010，（10）：689-690

[2] 郑志博等.关于新农合现实问题的分析及意见[J]. 中国市场，2010，（52）：140-142

[3] 尹 辉.新农合有哪些需要改进的地方[J]. 独家调查，2010，（3）：28-29

[4] 卢继青等.基于三甲医院医疗服务模式的新农合制度自议[J]. 经济天地，2010，（12）：80

[5] Kam-Ling Chau， Ecological analysis of health care utilisation for China's rural population： association with a rural county's socioeconomic characteristics[J]. BMC Public Health， 2010， （1）：664