以鼻出血为首发症状的巨大侵袭性泌乳素腺瘤1例☆

周辉 王志明 蒲九君 钟艾凌 杨刚

以鼻出血为首发症状的巨大侵袭性泌乳素腺瘤1例☆

周辉*王志明*蒲九君*钟艾凌*杨刚*

鼻出血 泌乳素腺瘤 侵袭性 溴隐亭

侵袭性巨大泌乳素腺瘤临床少见，约占总体垂体腺瘤的0.5%～2%[1]，常以头痛、视力下降、高泌乳素血症、垂体功能低下等为首发临床表现，以鼻出血为首发症状的巨大侵袭性泌乳素腺瘤极为少见，常出现误诊。现将我科收治的1例以鼻出血为首发症状的巨大侵袭性泌乳素腺瘤的诊治及随访过程报道如下。

1 资料

患者,男，57岁，因“间断回涕带血2年，视力下降6月”入院。2年前，患者回涕带少量血丝，间断发作，无鼻阻，无头昏头痛，院外行鼻咽镜检查未见异常。6个月前在回涕带血基础上出现双眼视物模糊，双眼视野受损，逐渐加重，伴性功能减退。行鼻咽部MRI及鼻咽镜检查活检，MRI提示：蝶窦至右侧脑室旁可见不规则异常信号肿块影，范围约4.8cm×5.0cm×8.0cm，呈混杂信号，可见多发片状短T1长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈等信号，双侧海绵窦包绕，邻近颅骨骨质破坏，向前突入筛窦，向后达斜坡，增强扫描呈明显不均匀强化，实性成分强化明显，双侧颈内动脉颅内段明显肿块包绕（图1A、B）；电子鼻咽喉镜提示：双侧鼻腔鼻粘膜慢性充血，右侧嗅沟新生物，脓痂附着，鼻咽部黏膜光滑，慢性充血，圆枕肿胀。鼻腔部取活检提示（右嗅裂）嗅神经母细胞瘤。免疫组化：Syn（+），CD56（+），CD99（+），CK（+），Ki 67 30%，CgA（－），EMA（－），S100（－），HMB（－），LCA（－），CD3（－），CD20（±），Desmin（－）。一度诊断为嗅神经母细胞瘤，并拟行放疗及化学治疗，但考虑引起患者视力、视野受损主要原因为鞍上囊性病变压迫视交叉所致，且逐渐加重，单纯颅底的放射治疗对囊性病变无作用，为挽救视力、视野，拟先行手术去除鞍上囊性病变，视神经减压，后续鼻咽部放射治疗。术前常规检查垂体激素全套，PRL＞200ng/mL，睾酮1.73ng/ mL，结合患者病史、体征、影像学及实验室检查等，考虑为巨大侵袭性垂体腺瘤，复习病理切片（图2A、B），增加垂体瘤免疫组化指标,确诊为泌乳素腺瘤。予以口服溴隐亭治疗，初始剂量2.5mg，每天一次，3d后加至2.5mg，每天两次，无恶心呕吐等不适，1周后逐渐加量至2.5mg，每天3次维持，每3个月复查垂体激素全套1次，治疗后3个月、12个月、18个月复查头颅MRI（平扫+增强）随访（图3-5）。随访18个月，视力、视野明显好转，PRL逐渐降至正常，复查鼻咽喉镜：鼻咽部粘膜慢性充血,鼻咽顶、双咽隐窝,咽鼓管隆突,咽口表面光滑,未见新生物。鞍区MRI：鞍上囊性病变完全消失，实性肿瘤组织缩小，双侧蝶窦仍有少许肿瘤残留。

2 讨论

图1 A、B：溴隐亭治疗前，双侧海绵窦包绕，邻近颅骨骨质破坏，向前突入筛窦，向后达斜坡，鞍上可见约4.8×5.0×8.0cm囊性改变（箭头所示），视神经受压上抬，脑室系统推挤变形

图2 A：患者组织活检HE染色；B：PRL免疫组化阳性表达

图3 A、B：溴隐亭治疗3月后，鞍上囊肿迅速消失（箭头所示），筛窦、斜坡仍可见肿瘤组织侵袭，包绕海绵窦，脑室系统恢复正常

巨大侵袭性泌乳素腺瘤是指肿瘤直径大于4cm、侵犯海绵窦或临近结构、血清泌乳素大于200ng/mL的垂体腺瘤，有高泌乳素分泌症状或占位效应临床表现。具有以下临床特点：①以中年男性和绝经后女性多见；②主要表现为视力视野受损，女性停经泌乳、不孕，男性性功能障碍等；③生长较快，易出现垂体瘤卒中；④X线检查多见骨质破坏。以鼻出血为首发症状的垂体泌乳素腺瘤在临床上较少见，van der Mey AG等于1989年报道3例侵及鼻腔的垂体腺瘤患者，其中2例首先表现为鼻出血[2]，之后有少量个案报道类似患者[3，4]。由于症状不典型，此类患者在就诊之初易被误诊为耳鼻喉科疾病。Chaurasia PK等曾报道1例以鼻出血为首发表现的儿童巨大侵袭性泌乳素腺瘤[4]，耳鼻喉科治疗无效，3个月后因右眼视力下降，行MRI检查发现鞍区巨大占位，才诊断垂体腺瘤。本例患者以回涕带血为首发症状，鼻咽喉镜发现右侧嗅沟新生物，病理活检提示嗅神经母细胞瘤，但仔细阅读MRI，该病变主要位于蝶窦、海绵窦及鞍上，侵入筛窦，鼻腔内无明显占位，血清泌乳素异常增高(大于200ng/mL)，与嗅神经母细胞瘤特点不完全相符，复习病理切片，并增加免疫组化指标，确诊为泌乳素腺瘤，后期使用溴隐亭治疗病变迅速缩小，随访血清PRL降至正常，病灶无复发，复查鼻咽喉部未见明显异常，支持临床诊断。

图4 A、B：溴隐亭治疗12月后，颅底肿瘤较前缩小，但仍有残留（箭头所示），鞍上囊肿消失，视交叉走行正常，脑室系统结构清晰

图5 A、B：溴隐亭治疗18月后，鞍区肿瘤缩小，残留减少（箭头所示），鞍上囊肿无复发，视交叉走行正常，脑室系统结构清晰

当侵袭性垂体腺瘤侵犯鼻腔时，需与部分原发鼻腔肿瘤鉴别，如鼻咽部恶性淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤等[5]，尽管典型病例各有一定特征，但局部临床表现及影像学检查有交叉，病理学检查成为确诊的主要依据。组织病理表现也可能误导临床医师，如果肿瘤细胞是呈低分化，有较多的核分裂象时，可能被误诊为神经母细胞瘤、未分化癌或者恶性淋巴瘤[6]，所以有赖于免疫组化以明确诊断。van der Lely et al于1992年报道4例鼻腔肿瘤，经反复病理检查，两例诊断为恶性未分化癌，另外两例诊断神经母细胞瘤，通过免疫组化方法，用相应抗体检测标本中PRL、FSH、LH、GH和TSH，结合血清中垂体激素含量，证实4例均为垂体腺瘤[7]。本例患者取鼻腔内病变组织活检，提示为嗅神经母细胞瘤，通过免疫组化检测，诊断为侵袭性泌乳素腺瘤，与文献中病例相似。故当病理与临床诊断不相符时，应结合临床资料综合分析，必要时可增加病理免疫组化指标，才能尽量避免误诊。除此之外还应注意与同一部位，两种病变同时存在的情况鉴别。有文献报道泌乳素腺瘤同时存在其他功能性腺瘤的病例[8]，但未见与其他类型肿瘤并存的报道[9]。本例患者病理切片复习及临床治疗效果也否定两种疾病同时存在的可能。

巨大侵袭性泌乳素腺瘤的治疗目标是减小肿瘤体积、降低血清泌乳素水平。国内外有较多文献对巨大侵袭性泌乳素腺瘤的治疗方法进行探讨，多数学者主张药物治疗。多巴胺受体激动剂能有效达到降低血清泌乳素、缩小肿瘤体积的目标[10]，临床上常用甲磺酸溴隐亭,其作用机制是选择性激动泌乳素细胞膜上的多巴胺2受体，抑制PRL mRNA基因的表达和泌乳素细胞代谢，从而导致PRL合成分泌减少和肿瘤体积皱缩。本例患者鞍上病变明显囊变，占位效应明显，虽有视神经受压视力下降表现，但未选择手术治疗，首选口服溴隐亭治疗，短时间内泌乳素降至正常，且3个月后复查MRI鞍上囊性病变完全消失，颅底病变缩小，视力改善，鼻出血现象消失，达到相当好的治疗效果，避免手术风险、创伤及高昂的费用。但蝶窦仍有少许病灶残留，需继续随访。

综上，以鼻出血为首发症状的垂体腺瘤少见，泌乳素腺瘤极为罕见，临床上以鼻出血为表现的患者，除考虑常见鼻咽部疾病外，还应考虑侵袭性垂体泌乳素腺瘤，病理检查及免疫组化为诊断和鉴别诊断重要方法，同时还应结合血清泌乳素水平及鞍区MRI、CT等综合判断，治疗上首选口服多巴胺受体激动剂，但也应根据患者具体情况实行个性化综合治疗。

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[2] van der Mey AG,Van Swters AP,Van Kriken JH,et a1．Large pituitary adenomas with extension into the nasopharynx:Reportof three cases with a review of the literature[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1989，98(8 Pt 1):618-624.

[3] Hofman R，Franken AA，Rosingh HJ.Just epistaxis?[J].Neth J Med，2010，68(5):227-230.

[4] Chaurasia PK,Singh D,Meher S,et a1.Epistaxis as first clinical presentation in a child with giant prolactinoma:Case report and review of literature[J].J Pediatr Neurosci,2011，6(2):134,137.

[5] 廖松林．肿瘤病理诊断与鉴别诊断学[M]．福州：福建科学技术出版社，2006：1035-1036.

[6] Verheist J,Abs R,Maiter D,et al.Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia:a study in 455 patients[J].J Clin Endocrinol Metab,1999,84(7):2518-2522.

[7] van der Lely AJ,Knegt PP,Stefanko SZ,et al.Nasopharyngeal presentation of pituitary tumors.Differential diagnosis and treatment[J].J Clin Endocrinol Metab,1992,74(4):811-813.

[8] Lim JS1,Ku CR,Lee MK,et a1．A case of fugitive acromegaly, initially presented as invasive prolactinoma[J].Endocrine,2010, 38(1):1-5.

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R651.1+9

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2014-08-13）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.014

☆国家临床重点专科建设项目经费（编号：财社[2011]170号）资助

*重庆医科大学附属第一医院神经外科（重庆 400016）