上胸椎结核患者两种手术方式治疗后的生活质量随访

2014-04-27欧颖李广州钟德君王清

生物骨科材料与临床研究 2014年3期

欧颖李广州钟德君王清

经验交流

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目的观察前方经胸骨及侧前方经肩胛下入路治疗对上胸椎结核患者生活质量的影响。方法回顾性分析2003年1月～2011年1月我科手术治疗的27例上胸椎 (T1-4)结核患者。经胸骨入路行一期病灶清除、前路减压、植骨融合及内固定术手术14例 (A组)，采用侧前方经肩胛下入路行一期病灶清除、减压、植骨融合及内固定手术13例 (B组)，术后随访时间12～52个月，平均27个月。记录患者术前及末次随访Oswestry功能障碍问卷调查评分 (ODI)、疼痛视觉模拟评分 (VAS)和SF-36量表的记分，比较组内和组间差异。结果两组患者术前与末次随访ODI评分、VAS评分和SF-36量表的记分有统计学意义 (P＜0.05)；两组之间上述三项指标无显著统计学意义(P＞0.05)。结论两种手术方式治疗上胸椎结核能明显提高患者生活质量及术后功能，术后患者生活质量与两种手术方式无关。

结核；脊柱；脊柱融合术；随访研究；生活质量

近30年来，结核病发病率在全球呈逐年上升的趋势[1-4]。目前，我国每年约有140000新发结核病患者，其中脊柱结核以腰椎与下胸段结核最为常见，上胸椎结核(T1-4)解剖位置特殊并且病灶部位深，手术显露较为困难，国内关于此病外报道较少[5,6]，关于上胸椎结核患者手术治疗后的生活质量随访更是鲜有报道。本研究对我科近年收治的行前方经胸骨及侧前方经肩胛下人路手术治疗的T1-4结核患者进行回顾性分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

术前影像学资料显示T1-4椎体破坏，椎旁脓肿形成，术后组织病检证实T1-4结核；手术指征明确并行手术治疗；术后获得1年以上随访；自愿填写本研究所用量表并接受问卷调查。

1.2 排除标准

合并其他严重影响患者生活质量的躯体性疾病，如恶性肿瘤、心脏病、脑卒中、四肢及脊柱严重畸形等；有精神疾病或有精神疾病家族史；智力或认知功能障碍；有药物或酒精依赖史；小学及以下文化程度。

1.3 一般资料

根据以上标准，选择2003年1月～2011年1月收治的行手术治疗的 T1-4结核患者共27例，其中男19例，女8例；年龄22～58岁，平均37岁；病程8～24个月；术前X线、CT、MRI等影像学检查提示病变位于T2者2例，T3者3例，T4者10例，T3∕4同时受累者12例；2例伴肺结核 (1例为粟粒性，1例为陈旧性)，17例伴椎旁椎前脓肿；神经功能按照美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association,ASIA)分级标准分级：C级4例，D级8例，E级15例；根据手术方法将27患者分为A组14例，B组13例。

1.4 方法

1.4.1 术前准备

两组患者术前均采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗3～6周，同时加强对症支持治疗。

1.4.2 手术方法

A组经胸骨入路行一期病灶清除、前路减压、植骨融合及内固定：气管插管全麻后，取仰卧位。取右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下至胸骨柄切迹中点为切口，纵行至胸骨角下方2cm；沿胸锁乳突肌前缘分离并切断肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌，分离胸骨柄前后方软组织，暴露胸骨角，用胸骨电锯沿中线纵行切开胸骨柄、胸骨角下2cm，用胸骨撑开器撑开胸骨。充分显露病灶后，清除病灶后，前路减压、植骨融合选择合适长度的钢板系统行内固定，病灶内置入异烟肼0.3g、链霉素1～2g，安放引流管后缝合切口。

B组采用侧前方经肩胛下入路行一期病灶清除、减压、植骨融合及内固定：气管插管全麻后，取纯侧卧位。切口自腋前线向后绕肩胛下角至肩胛骨脊柱缘上段，切开皮肤、皮下、背阔肌、前锯肌、斜方肌外侧部及深层菱形肌，将肩胛骨尽量向上、向前旋转牵开，然后用手指触摸判定肋骨，在直视下切除部分肋骨，并用自动拉钩撑开，显露出上位胸椎。显露椎体侧前方后，行病灶清除、减压、植骨融合，行钉棒系统内固定。病灶内置入异烟肼0.3g、链霉素1～2g，安放引流管后缝合切口。

1.4.3 术后处理

两组患术后均常规应用抗生素预防切口感染，继续抗结核治疗1～1.5年；常规卧床7天，7天后佩戴支具下床活动。

1.5 观察指标

观察两组患者术前和末次随访时Oswestry功能障碍问卷调查 (ODI)评分[7]、疼痛视觉模拟评分 (VAS)和SF-36量表评分[8]。

1.6 统计学方法

2 结果

两组患者均耐受手术，无一例术中、术后死亡。27例患者均获得1年以上随访，12～52个月，平均27个月；患者均临床治愈，无术后复发患者。A组患者2例患者术后出现声音嘶哑，1例术后1周恢复正常，1例术后3周恢复正常，2例患者声嘶原因可能为术中喉返神经牵拉所致；B组患者1例发生胸导管损伤，治疗9天后痊愈；13例术后3个月内均有不同程度肩关节活动障碍；末次随访时仅2例患者有轻度肩关节活动障碍；12例神经功能障碍患者均在术后半年内恢复到E级，其余15例患者神经功能无变化，末次随访时所有患者神经功能均为 E级。所有患者无内固定物断裂、松动，所有植骨均愈合，愈合时间为6～8个月，平均6.5个月。

2.1 ODI评分

两组患者术前、末次随访时ODI评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)；组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2 VAS评分

两组患者术前、末次随访时VAS评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)；组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者术前、末次随访时ODI评分、VAS评分比较(±s)

组别例数差值值值术前值值A组B组值1460.4±8.8 Oswestry功能障碍问卷调查评分 (%)术前末次随访30.7±8.7 29.7±5.313.1500.0006.3±1.0疼痛视觉模拟评分 (分)末次随访差值17.965 0.000 2.0±0.64.3±0.9 3.9±1.1 12.684 0.000 29.1±4.7 26.0±9.2 10.168 0.000 0.290值13 55.2±11.7 1.332 0.195 0.774 6.0±1.2 2.0±0.5 0.331 0.743 0.677 0.505

2.3 SF-36量表评分

两组患者术前、末次随访时SF-36量表的8个维度评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)；组内比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2-5)。

表2 两组患者术前、末次随访时SF-36量表（躯体机能及躯体角色功能）评分比较(±s，分)

躯体角色功能组别例数躯体机能术前末次随访差值值值术前末次随访差值值值A组B组值1451.6±7.477.6±8.5-26.1±9.110.6680.00050.1±6.371.1±9.4-21.0±8.79.0040.000 -24.7±9.5 9.338 0.000 79.6±6.8 -30.6±10.8 10.201 0.000 0.6630.692值13 49.0±8.0 0.863 0.360 0.513 48.5±5.1 73.2±9.3 0.600 0.554 0.495

表3 两组患者术前、末次随访时SF-36量表（躯体疼痛及总体健康状况）评分比较 (±s，分)

躯体疼痛术前末次随访差值值值总体健康状况术前差值值末次随访46.5.1±10.3 74.0±7.6-27.5±11.39.0740.00053.1±11.480.0±6.9-26.9±9.810.282值0.000 46.9±8.6 76.0±7.1 0.704 0.488 0.116 0.909 -29.1±9.7 10.809 0.00045.7±8.6 77.0±8.3 1.025 0.315 1.908 0.068 -31.3±13.7 8.264 0.000

表4 两组患者术前、末次随访时SF-36量表（精力及社会功能）评分比较(±s，分)

精力社会功能术前末次随访差值值值术前末次随访差值值值47.6±15.0 45.9±11.3 0.319 0.752 0.396 73.7±7.9 -26.1±11.2 -30.2±10.4 10.407 76.1±6.7 8.677 0.000 0.000 0.864 52.1±13.5 77.1±8.8 76.7±7.4 0.144 0.887 47.5±10.3 1.006 0.324 -25.0±10.5 8.894 8.658 0.000 0.000 -29.2±12.2

表5 两组患者术前、末次随访时SF-36量表 (情绪角色功能及心理健康)评分比较(±s，分)

情绪角色功能心理健康术前52.5±15.9 52.7±9.5 0.038 0.970 0.433末次随访差值值值术前末次随访值值73.4±10.20.00074.6±8.7差值-23.0±13.70.000 76.0±5.8 -20.9±12.3 -23.3±7.710.919 6.318 51.6±14.9 0.00051.9±10.776.0±5.2-24.1±11.6 6.287 7.506 0.000 0.7980.056 0.956 0.486 0.631

图1 术前正侧位X线平片示T3∕4椎体破坏伴椎旁脓肿形成

图2 术后胸椎正侧位片

典型病例，男，62岁，T3/4椎体破坏待诊，经前方经肩胛下入路行结核病灶清除、减压、植骨融合及内固定术。(见图1，图2)

3 讨论

3.1 上胸椎结核治疗

脊柱结核的早期阶段病变累及部位局限，骨破坏轻微，可以采用保守治疗治疗[9]。与其他部位的结核一样，早期诊断和正规抗结核治疗是治疗各种结核的关键[10]。在正规的抗结核药物治疗基础上，对有适应证的上胸椎结核患者采取合适的外科治疗，可达到彻底清除病灶、有效解除神经受压和矫正畸形和重建脊柱稳定性[11]。Hodgson等[12]采用前路病灶彻底清除植骨融合术治疗脊柱结核获得成功，之后临床广泛应用[13,14]。前路病灶彻底清除植骨融合术的缺点也逐渐被认识：不能矫正后凸畸形；病灶累及多个椎体时，植骨难以获得稳定融合；术后需较长时间使用石膏或支具固定以及长时间卧床；易发生植骨块移位、塌陷，加大脊柱后凸畸形。前路病灶清除植骨加内固定手术则克服了上述缺点，提供了维持脊柱稳定的新手段[15]。前方经胸骨及侧前方经肩胛下入路手术均有以下优点：从前路手术可以直视下彻底清除病灶，融合前柱；避免脊柱后方结构附加损伤。虽然部分学者尝试单纯后路手术，我们认为除非结核病灶局限在椎管后方采用前后路联合或前方经胸骨及侧前方经肩胛下入路手术较后路病灶清除植骨融合手术更为合理。我们亦有部分患者行前后路联合，因手术例数少，未纳入本研究。

关于前方经胸骨及侧前方经肩胛下入路的选择，我们的经验是，经侧前方经肩胛下入路行T1-6结核病灶清除、减压、植骨融合及内固定术，主要适用于T3/4结核；前方经胸骨入路主要用于 T3及以上节段；如果遇到两者均可以选择的情况，我们建议尽量选择侧前方经肩胛下入路以减少经胸骨入路手术风险。除此之外，我们建议外科医师因根据自己的经验及医院自身所具备的条件合理决定手术方式。

3.2 患者JOA评分、Oswestry评分、SF-36量表各维度与两种手术方式的关系

两组患者组内术前与术后JOA评分、Oswestry评分差异均有统计学意义。两组组间术前及术后VAS评分、Oswestry评分差异均无统计学意义，说明两种手术方式均能显著改善患者胸背部疼痛，术后胸背部疼痛改善情况与具体手术方式无关。

SF-36量表作为一个普适性量表，是目前国际上最为常用的生活质量标准化测量工具之一。它与其他专业性量表相比优点在于可以获得健康状况各个方面的信息[8]。生活质量量表(SF-36)共有9个维度：躯体机能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康状况、精力、社会功能、情绪角色功能、心理健康、健康变化。各维度的记分采用百分制，分值越高表示该维度代表的生活质量越好。本研究对前8个维度进行比较，前4个维度被定义为生理健康内容，后4个维度被定义为心理健康内容。无论是生理健康还是心理健康内容本研究发现组内术前与术后比较差异有统计学意义，两组间均无统计学意义。说明两种手术术后均能显著提高患者生活质量，两种手术方式对患者术后生活质量影响无明显差别。

通过上述讨论：在合理的抗结核治疗、严格选择适应症及制定合适的手术方案的基础上，前方经胸骨及侧前方经肩胛下入路手术一期病灶清除植骨内固定手术均能显著提高患者生活质量，从而获得满意疗效。

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Quality of life in surgical treatment of upper thoracic vertebral tuberculosis

ObjectiveTo evaluate the efficacy of anterior transstemal or anteriorlateral transthoracic approach for upper thoracic vertebral tuberculosis(T1-4)with respect to quality of life.MethodsRetrospective analysis of 27 patients withT1-4 tuberculosis consecutively treated with operation between January 2003 to January 2011. The anterior transstemal(A group, 14 cases) and anteriorlateral transthoracic (Bgroup, 13cases) approaches were treated. The cases were followedup for average of 27 months (range, 12 to 52 months). The Oswestry Disability Index (ODI) scores, Visual AnalogScale (VAS) scores and SF-36 Health Survey were documented and compared between groups.ResultsThe pre-operativeODI, VAS scores and eight dimensions of the SF 36 Heatth Survey of the two groups was statistical significance comparedto last follow-up ( ＜0.05). There was not statistical significance in the ODI, VAS scores and eight dimensions of the SF36 Heatth Survey between the two groups( ＞0.05).ConclusionSurgical management brings patients with T1-4tuberculosis about a positive effect on the overall quality of life.There were no correlation between anterior transstemal or anteriorlateral transthoracic approach for T1-4tuberculosis patients and quality of life.

Tuberculosis;Spinal;Spinal fusion;Fellow-up studies;Quality of life

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