1例老年重症社区获得性肺炎患者抗感染的药学监护及体会

李婷婷 ，樊 蓉 ，秦萌萌 ，葛鹏程 ，史国兵 ，赵庆春

（1.中国人民解放军沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 110016； 2.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的常见感染性疾病［1－2］，老年人尤其常见，且病情往往较重。现就临床药师参与1例老年CAP患者的治疗与药学监护情况进行介绍，探讨在实际临床工作中如何结合指南、文献、患者病情特点等进行个体化的用药监护。

1 病例资料

患者，女，80岁，住院15 d。感冒后出现咳嗽，无痰，伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战、盗汗，伴全身乏力，于外院抗感染治疗后好转出院。出院后仍发热、咳嗽、咳黄痰，口服莫西沙星片半月，上述症状无明显好转，为进一步治疗来沈阳军区总医院。既往患风湿性关节炎多年，双下肢疼痛，影响活动；青霉素皮肤过敏试验阳性。入院检查示体温38℃，血常规示白细胞（WBC）11.8 ×109／L、中性粒细胞比率（GR）84.3%，血清脑利钠肽（BNP）1801.47 pg／mL。肺部CT提示双肺下叶见散在斑片状高密度影，边缘略清楚，病灶周围肺密度减低；局部胸膜略增厚；纵隔淋巴结肿大；肺动脉干略增宽。肺炎严重指数（PSI）评分，Ⅱ级，英国胸科协会改良肺炎评分（CURB－65评分）1分。入院诊断为双肺肺炎及风湿性关节炎。住院期间用药情况见表1。

表1 住院期间患者抗感染相关用药情况

2 治疗方案及药学监护

2.1 抗感染治疗

2.1.1 初始抗感染药物的经验性选择

病情：初始经验性选用呼吸喹诺酮类的莫西沙星氯化钠注射液。

用药分析：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］中不同人群CAP初始经验性抗感染治疗的建议，老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌，初始经验性治疗的抗菌药物可选择第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类、β－内酰胺类β－内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。故该患者选择莫西沙星氯化钠注射液作为经验用药。

药学监护：莫西沙星能阻断心室肌细胞膜上快速激活的延迟整流钾电流，而该电流抑制会使心肌复极时间及动作电位时间延长，表现为QT间期延长。轻微的QT间期延长对于大多数人是安全的，但会随年龄增大而延长［3］，尤其是老年、女性、心力衰竭、电解质紊乱等患者更为敏感。该患者的BNP达1801.47 pg／mL，提示心功能较差，同时使用呋塞米片利尿，容易造成低钾，从而间接导致QT间期改变。药师提醒医师为患者监测心电图、电解质等指标，且尽量避免联合阿奇霉素、红霉素、胺碘酮、索他洛尔、氟康唑等也能延长QT间期的药物。喹诺酮类药物还可能出现肌腱炎或肌腱断裂，特别是该患者因多年类风湿性关节炎使用激素治疗，一旦出现疼痛应及时停药并休息。

监护小结：选用莫西沙星等喹诺酮类药物，主要是根据该患者为老年女性，且心功能较差、基础疾病等多种因素，应监护其对心脏及骨骼肌的不良反应。在药学监护过程中，应在日常查房中及时发现患者的异常状况并提供帮助。在该病例中，被忽略的监护点为患者入院前曾服用莫西沙星片半月未见好转，喹诺酮类药物极易产生耐药，故再使用该药可能效果不佳。药师应及时提醒医师初始抗感染不适合再用喹诺酮类药物。因此在日后的临床工作中，应对患者既往及平素使用的所有药物有所了解，以便更好地指导患者用药。

2.1.2 病情变化及用药调整

病情：入院第4天，药物敏感性试验结果回报，患者合格痰培养［4］可见肺炎克雷伯杆菌。停用莫西沙星氯化钠注射液，改为亚胺培南西司他丁钠粉针500mg静脉滴注，每日3次。

用药分析：临床药师会诊后认为，痰中菌量少，尚不能确定为责任致病菌，虽药物敏感性试验提示对左氧氟沙星敏感，但患者体温仍居高不下（38℃），且已使用莫西沙星多日，治疗效果差。患者为高龄老年且双肺多叶段病变，前期外院予多种抗菌药物治疗无效，故耐药菌感染可能性大。临床工作不能完全依赖药物敏感性试验结果，根据病情，多叶段病变符合重症肺炎标准，故更换为碳青霉烯类抗菌药物。体外抗菌试验表明，该药对肺炎克雷伯菌的抗菌活性较强［5］。

药学监护：亚胺培南西司他丁与其他广谱抗菌药物一样，可引起胃肠道反应、过敏、血液系统异常等不良反应［6］，也可能引起红斑、局部疼痛、约翰逊综合征、皮疹、药物热等不良反应，用药期间应注意观察患者皮肤状况，询问是否有痛觉。该患者高龄应特别注意神经系统功能异常，如肌阵挛、精神障碍、癫痫等，同时对肾功能指标的变化也应重视。未用该药前，患者肌酐为68μmoI／L，使用3 d后肌酐为121μmoI／L，虽一直在正常范围内，但仍呈上升趋势。

监护小结：在老年患者使用亚胺培南西司他丁等碳青霉烯类药物的治疗中，药师的关注点主要在胃肠道反应、皮肤反应及精神症状等方面。

2.1.3 抗菌药物的降阶梯治疗

病情：入院第7天，患者体温恢复至正常，血常规示WBC 5.4×109／L，GR 68.3%，抗感染效果显著，但出现了恶心、腹泻症状。停用亚胺培南西司他丁钠粉针，改为哌拉西林钠他唑巴坦粉针4.5 g，静脉滴注，每日3次。

用药分析：临床药师考虑到亚胺培南西司他丁的消化道不良反应，建议医师关注病情变化，及时降阶梯治疗［7］。哌拉西林他唑巴坦对革兰阴性杆菌包括大部分产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感，对革兰阳性菌也敏感。哌拉西林通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合而抑制细菌细胞壁的合成，导致细胞壁异常、细胞形状瓦解及细胞分裂受抑制，但这种效果依赖于药物与靶蛋白的亲和力，以及对β－内酰胺酶降解的稳定性。他唑巴坦为广谱强效不可逆竞争性β－内酰胺酶强力抑制剂，扩大了哌拉西林的抗菌谱。两者联合应用可以增强各自的效果，取得良好的临床疗效，既能治疗患者的肺炎症状，又能相对减少不良反应的发生。

药学监护：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠发生过敏与其中含有半合成的广谱青霉素哌拉西林钠有关，还可能与静脉给药后药物杂质作为抗原或半抗原迅速进入机体，刺激免疫系统产生变态反应有关［8］。尽管患者皮肤过敏试验阴性，但既往有青霉素过敏史亦不能完全排除出现过敏的可能，尤其该患者为老年女性，且长期卧床、体质较差，更应严密监测。应加强用药时和用药后的护理观察，出现不良反应后立即停药，对症处理，观察病情变化，做好患者及家属的心理护理［8］。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠每1 g哌拉西林含64mg（2.79mEq）钠，可引起患者钠总摄入量增加。应定期测定患者血电解质水平，该患者用药后钠离子有轻微升高，但处于正常范围内。

监护小结：对于青霉素类抗菌药物，过敏反应是最应关注的问题。应做好对护士的指导，在临床中及时发现过敏现象以便及时采取措施。

2.2 腹泻的相关治疗

病情：入院第6天，患者出现腹泻症状，加用蒙脱石散3g口服，每日3次，固定及抑制消化道细菌。第8天，患者大便次数增多、稀便，便常规未见异常，潜血弱阳性，考虑为菌群失调。加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g及双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊420mg口服，每日3次对症治疗，泮托拉唑钠肠溶片20 mg口服，每日2次抑酸治疗。

用药分析：地衣芽孢杆菌活菌胶囊通过好氧地衣芽孢杆菌消耗掉肠内的氧气，创造有利于益生菌生长的厌氧环境而发挥作用。双歧三联活菌肠溶胶囊为长型双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、粪肠球菌经适当配合而成的活菌制剂，三者组成了一个在不同条件下都能生长、作用快而持久的联合菌群，在整个肠道黏膜表面形成一道生物屏障，阻止致病菌对人体的侵袭，抑制有害菌产生内毒素，维持人体肠道正常的生理功能。两药合用，在抗菌药物治疗的同时均能显著减少抗菌药物相关性腹泻的发生率，并缩短腹泻的持续时间和腹泻次数［9］。

药学监护：告知患者泮托拉唑钠肠溶片与双歧三联活菌肠溶胶囊合用可减弱后者疗效，应分开服用；蒙脱石散具有强大的吸附作用，应与2种微生态制剂相隔2 h应用。对于微生态制剂，可告知老年人或儿童等吞咽困难的患者服用时打开胶囊，将药粉加入少量温开水或奶液混合后服用。

监护小结：在药学监护服务中，应特别注意并提醒特殊人群的服药方式。

2.3 抗菌药物相关性腹泻

使用广谱抗菌药物后，革兰阴性杆菌减少，肠道菌群紊乱，会发生腹泻。几乎所有抗菌药物都有发生伪膜性结肠炎的报道。任何抗菌药物诱导的伪膜性肠炎可表现为轻度至危及生命的严重、持续性腹泻，症状可在抗菌治疗期间或抗菌治疗之后出现。因此，对于使用抗菌药物后发生腹泻的患者，应考虑这一诊断。该患者考虑为抗菌药物的胃肠道不良反应，医师虽未确诊伪膜性肠炎，但给予了抗菌药物相关性腹泻的对症治疗。高龄是一个易患因素［10］。该患者有基础疾病、重症肺炎、心功能差，且老年人由于本身肠道内双歧杆菌等正常菌群减少、免疫功能低下、消化功能减弱，加上广谱抗菌药物对肠道菌群的强大杀伤作用，使肠道的生态平衡遭到破坏，因此易发生腹泻。发生抗菌药物相关性腹泻的危险因素除与患者的年龄有关外，也与抗菌药物使用种类和使用时间有直接关系。亚胺培南西司他丁钠主要经肾脏排泄，当肾功能不全时，药物排泄缓慢，会使半衰期延长。该患者为老年人，由于肾体积缩小，肾功能减退，肾血流少，使得肾滤过率减少而影响药物的排泄，引起药物蓄积中毒，更易引起不良反应。该药胃肠道不良反应最多见，一般腹泻的时间是在用药后3～8 d，每天3～10次，该患者腹泻是在用药3 d后，且每天4～5次，符合此特征。

抗菌药物相关性腹泻的发生受多种因素影响，合理使用抗菌药物，控制广谱抗菌药物的使用，保持肠道微生态平衡，是防治的根本措施，同时可联用蒙脱石散、小檗碱等对症治疗。

3 讨论

临床药师主要针对该患者的病理生理特点及既往病史等综合分析用药情况，并结合药物的选择、调整、不良反应、剂量、安全性等方面进行个体化的药学监护，发挥了自身专业优势，优化了患者的抗感染药物治疗过程。但对此患者的药学监护仍存在一些问题，如患者身患多种疾病，平日亦常规服药，药师未对使用所有药品的相互作用进行分析；临床药师不仅应面对医师与患者，还应在临床护士用药指导中发挥作用，应根据每个患者的不同情况与护士沟通，交流药物的配伍禁忌、输液速度、不良反应观察等。因此，在今后的临床工作中，临床药师更应从个体化、整体化角度关注患者。

参考文献：

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