新农合医疗制度中的政府行为研究——以山东省章丘市为例

吕晔

(青海民族大学青海·西宁810007）

新农合医疗制度中的政府行为研究
——以山东省章丘市为例

吕晔

(青海民族大学青海·西宁810007）

在新农合的实施使农民的生活状况得到了很大的改进的同时，随着政府指导作用的进一步加强，政府在制度运行中暴露出了行为问题受到了越来越多的关注。本文通过对章丘市新农村合作医疗中的政府行为为例，通过实地调研和问卷调查所得结果，对其分析不足并提出合理建议。

新农村合作医疗 政府行为 问题 对策

我国作为一个农业人口占大多数的国家，农民阶层自然成为了目前国内最为庞大的社会阶层，因此，解决农村医疗保障体系，是保障我国社会主义新农村建设以及经济社会稳定和谐发展的重要举措。山东省章丘市新农村或做医疗制度起始于2003年，它是以“个人，集体、政府多方筹集资金，实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助形结合的筹资机制。”从开始3%的参合率到现在99.3%的参合率，从开始单纯的门诊费医药费用报销到现在的“20种重大疾病报销”，章丘市新农合的总体发展较为顺利，且成效显著。但在对章丘市新农村合作医疗制度的调研结果反映出的一些问题，尤其体现为政府行为对新农合的不利影响，还是值得我们进一步探讨。

一、新农合制度中存在的政府行为问题研究

（一）政府制度设计不完善

对于已归入社会保险之列的新型农村合作医疗制度来说，政府补助金的来源和流向对其能否可持续发展具有不可估量的重要作用，因为它不但关乎农民是否从中得到了切实的利益，也关系到资金来源方的纳税人所反映出的满意程度。而在对章丘市新农合实施效果的调查中发现，在现行新农合制度中一些贫困农民较其他农民群体而言获利水平较低。根据章丘市新农村合作医疗办公室下发的《关于调整2013年新农合报销方案的通知》规定，2013年省，济南市及章丘市新农合财政补助为每人每年280元，农民个人筹资70元，每人每年总筹资额达到350元。而这对于较为贫困的农民来说，其设立的自付率门槛依旧过高，农民拿不出钱或者拿不够钱的现象依旧存在，这反而加大了贫困农民的医疗压力而最终选择拒绝医疗。除此之外，还有少部分农民本身对新农合了解不深，除了担心保障水平过低即便是参合后也不能解决自身患病后的实质性问题之外，处于是弱势群体考虑，担心如若政策有变动，投入新农合的医疗保障金非但没有解决看病难问题反而付诸东流，得不偿失，因而拒绝参合。而已经合的农民中对参加和办理报销的程序等表示不清楚，难操作的也占据的相当比例，由其是在大病补偿中这一现象体现的更为明显(如表1)。

表1 .新农合大病保险补偿所需材料列表

由于年龄和文化程度限制，很多农民因为相关材料不齐全而不能得到应报销费用的全额的想象依旧十分普遍，而另一方面，由于对报销标准(见表2)的不了解，也给新农合医疗的开展带来了一些不必要的麻烦。

同时，虽然政府针对农民情况调整了检查、住院以及药品的报销比例，但是在现实情况中，大部分的药品并不在医院报销清单中，导致参合农民在看病时需要支付大部分的医疗费用。

除此之外，针对章丘市农民的调研来看，新农合医疗制度的不完善之处大概可归纳为以下几个方面：

就参加新农村合作医疗保障体系来说，参合主体中外出打工人口(农民工)和在外地经商的人口占了相当大的一部分，由于这部分人口参加城镇医疗保障受限，新农村合作医疗成了他们唯一有现实意义的选择。但与此同时，绝大多数人在参合地点的选择上又遇到了困难，根据规参合人只能选择在各自的户口所在地参合，因此就造成了很多居住在户籍所在地外的农民无条件享受新农合政策带来的优惠，而被动的隔绝在各种社会保障制度以外，不得不选择自费医疗。这一现象导致了很多参合人员的被动流失，随着城乡人口流动的日趋频繁也造成了社会上无保人士的不断增加是新农合制度本身在设计上的一大不足。

章丘市门诊费用报销标准

就补偿制度(报销)来说，门诊费用占据了新农合中补偿总支出的绝大部分，但还是由于上文所提到的居住地和户籍所在地的不一致，在居住地看病后不仅在当地无法报销且拿回户籍所在地依旧于事无补。不只是小额的门诊费用即便是住院费用这类数目较多的费用，如若报销也往往要病人往返好几个来回，不但给就医带来了很多本应不存在的附加费用，病人得不到及时的医疗也为病人及其家属增添了很多不必要的麻烦，很多人在衡量过后反而认为参合所带来的好处远远没有他带来的困扰多。

（二）政府出资不到位

现代新农合资金来源主要依靠农户资源缴费、社会赞助、集体支持以及政府拨款。而在这四种来源，政府拨款的比例比其他三种稍大，这也体现出在新型农村合作医疗筹资过程中承担主要责任的主体及是政府。2013年度相关统计数据显示，我国新农合医疗制度的最新标准(平均标准)为专项基金300元(人均)，在这当中中央财政和地方财政补助金额为240元(人均)，农民个人筹资款额为60元(人均)，而章丘市2013年农民人均筹资额已达70元，高出全国平均水平10元。然而，通过实地民意调查反映出的结果恰恰相反，章丘市仅有5.7%的参合者愿意支付50元及以上的参保金额，大多数农村人口愿意支付的个人筹资金额数目仍偏低。由此可见，随着农民个人筹资金额的上升，对新农合在筹资方面会的难度仍会不断增加，这就要求政府必须提高筹资标准，从而降低农民尤其是贫苦地区农民的人均筹资额，保障新农村合作医疗政策全面的整体的可持续的稳步向前推进。

（三）政府管理机构设置不合理

开展新型农村合作医疗管理制的流程十分复杂，首先其提出需要县、乡级政府协商一致并出示相应文件，而后在转交卫生部门的统一安排和协调署，最后交给经办部门即地方专门负责新农合开展实施工作的新农合管理委员会具体负责实施。在这其中由于政府角色关系的难以界定与复杂及管理责任的重合于错位，很容易导致政府在在农合管理机构设置上出现职位错差现象。在对章丘市新农村合作医疗的相关政府管理机构的走访中发现，其设置的不合理性主要体现在以下几个方面：首先，一个单独的政府机构很难单独做到协调统一。如章丘市卫生机构，一方面需要制定相关法规政策，另一方面又需要组织协调农民医疗，职能的错综复杂反而会引起自身冲突，很难实现真正的协调统一。其次，政府部门之间可能存在着利益纠纷，不能充分发挥政府主导作用。从理论上讲，章丘市新农合管理与组织应该归属于劳动与社会保障部门，而实际却是由章丘市卫生部门主要负责运营，这样不但造成了部门权利上的冲突也导致了其责任的缺失，从而也导致了政府管理的漏洞。

（四）政府对医疗机构监管力度不足

我国政府一直以来，对医疗机构管理上过度参与，这也导致了新农合中政府职能的错位，有的部门同时成了立法者和监督者，监督成本大大提高的同时监督的效率也大大降低。在对章丘市新农村合作医疗政府行为调研反映出的结果来看，监管不力是新农合政策的一个通病，虽然章丘市政府正在大力整治，并且监管问题也在逐年改善，但由于新农合医疗制度设计的不完善，一些定点医疗机构医生把医疗机构推向了市场，从而诱导参合的农民过度消费的现象依旧存在。原因在于新农合涉及对象复杂，在此过程中政府利用自身对新农合信息和相关规章制度的了解，对这些医疗机构进行有效的监管的力度和角度还不够充分，因而仍需在之后的实践中不竭的探讨、归纳和总结。

二、新农合制度中完善政府行为的相关对策

（一）完善立法进程，加快制度设计

新农合制度在实施中要简化报销程序，提高补偿能力。当农民到定点一员住院治疗时只需向新农合管理部门提交病例、诊断书和费用结算单即可办理报销，真正方便为农民提供及时性服务，完善新农合医疗制度建设。

其次，政府应该在保障医疗的同时夸大报销覆盖面，根据具体情况解决自付率过高以及治疗费用报销比例偏低的问题。最后，由于新农合制度主要依靠中国政府及地方政府的政策制度得以实施，与大多经济政策有着很大联系，因此政府应尽快将新农合纳入法律范畴，制定晚上新农合的法律法规，确保农村医疗保险的确定性、强制性以及权威性，增强农民对政府的信任度，确保新农合医疗制度能够顺利实施。

（二）提高筹资水平，加大政府对农村医疗的财政力度

从农民的根本利益出发，站在农民的视角，鉴于在中国农村属于弱势的地位的现实情况，政府应该承担更多的责任，增大对新型农村合作医疗制度的资本投资比重，并对个人缴费的金额数目做适当的调整，保障农民医疗权利。本人建议按地区划分筹资标准，发达地区按国家法定筹资标准，欠发达地区和贫困地区农民每人每年缴纳金额减少至10元，其余由政府缴纳。同时，政府必须增加对几层医疗服务机构的财政支持力度，进一步满足农民的医疗服务需求，真正让农民感受到新农合医疗制度的好处。

（三）加强管理，明确各方责任及保证制度发展稳定性

从长远角度考虑，我国政府必须尽快将新农合纳入法律范畴，明确中央政府及地方政府在新农合中应当承担的责任，规范各方利益主体的行为。考虑到我国的新农村合作医疗制度目前依旧处于初期探索的阶段，因此，尝试利用地方性立法形式来规范新农村合作医疗制度的实施，确保其运行的合理性也未尝不是一条有效之策。首先应明确合作医疗上各方的责任，保障合作医疗制度的稳定运行。其次，要运用法律手段来保障基金自身的安全性和资金运用的合理有效性，从而落实新农村合作医疗制度在运行、管理及监督三个环节上是否做到了机制规范，最终实现新农村合作医疗制度的稳步发展和可持续发展相统一的发展模式。最后，必须加强政府对新型农村合作医疗制度的认识水平，只有认识水平上去了，各级政府才能采取更加切实可行的办法去落实，更加积极主动地投入到新农村合作医疗制度的发展壮大中。

（四）强化政府对新农合医疗制度监管

1、加强外部民主监督。可由政府各个部门和参合农民代表共同参与组成监督委员会专门从事新农合制度实施过程的监督工作，它们彼此之间相互监督，相互制约保障制度的有效运行不出轨。设立独立的账务负责对新农合的财务情况进行专项管理，对医疗供给、基金运行和医疗机构服务进行监督管理，防止资金被随意使用。同时建立完善计算机信息网络系统，运用网络平台将农民医疗价格和医药报销等情况对外公布，随时接收农民监督。

2、加强内部自我监督

建立和健全新农合内部规章制度，专款专用，账款分离，定期公布资金的来源及使用情况，每一笔自都有账可依，努力追求制度的完善。从农民的角度出发，要充分发挥农民话语权，引导农民参与到新农合的决策、管理和监督中来，对于制度中设计不合理之处农民可以提，管理中不按规章办事的现象农民反应，资金流向不明的农民可以申请查账。从政府部门及相关工作人员的角度出发，要合理的听取农民群众意见和建议，以一颗积极热情的心投入到工作中去，力求为广大农民群众办实事，办好事。同时加强司法和舆论监督，对新农合医疗制度实施过程中任何违反国家法律法规获损害整体利益的行为交予司法部分处置。

[1].苏垚.新农合医疗制度实施中的政府行为研究—以南阳市宛城区为例[D].郑州大学硕士学位论文，2013（5）

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[3].袁萍.新型农村合作医疗制度中的政府责任研究[D].南昌大学硕士学位论文，2012（6）

[4].魏欣芝，薛兴利，李强.新型农村合作医疗制度建设中的政府行为研究[J].卫生经济研究，2008（2）

D630.1

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1009-8534(2014）05-0005-03

2014-07-15

吕晔(1989.—)，女，汉族，山东济南人，硕士研究生，研究方向：公共政策。