Ⅲ型Pilon胫骨骨折三种治疗方法的疗效分析

梅继文等

【摘要】 目的：探讨三种治疗方法对Ⅲ型Pilon胫骨骨折治疗的疗效分析。方法：对29例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者，分别用三种方法进行手术治疗，比较术后早期康复功能锻炼的愈合效果。结果：29例均获随访，平均随访15个月；骨折全部愈合，按Mazur评定标准，功能优良率分别为Ⅲa组优良率75.0%；Ⅲb组优良率80.0%；Ⅲc组优良率71.4%；Ⅲb组优良率最高。结论：对于Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，选择适宜手术时机，对Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型骨折采用不同方法，因地制宜，并结合早期功能锻炼，疗效均满意。

【关键词】 Pilon骨折； 胫骨骨折； 内固定

Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的骨折，可产生复杂的具有特征性的关节面不平、塌陷、粉碎、骨缺损等，且常伴有腓骨骨折，通常发生于坠落伤、车祸、溜旱冰事故等。因为此类型的骨折为不稳定骨折，且存在软组织的损伤（包括神经和血管的损伤），若有不恰当治疗，极容易出现骨髓炎、骨不连、骨延迟愈合，甚至软组织的坏死和感染，造成踝关节功能的缺失甚至产生毁损的严重后果，其伤残率较高，是最难治疗的骨折之一，治疗方法争议较多，是当前最富有挑战性难题之一[1-2]。为了便于分类治疗，Ⅲ型Pilon骨折又分为Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型[3]。本院总结了2009年1月-2013年1月收治的29例Ⅲ型Pilon骨折患者的临床资料，分别采用三种不同治疗方法对其进行对比治疗，疗效均较满意，亦存在不同之处，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院选取2009年1月-2013年1月收治的29例Ⅲ型Pilon骨折患者，男21例，女8例；年龄20～58岁，平均34.7岁；致伤原因均为高能力损伤，其中闭合性骨折25例，开放性骨折4例；车祸伤8例，重物砸伤3例，坠落伤18例；29例患者中有17例伴有腓骨下段的骨折；Ruedi-Allgower分型[4]：Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型，即胫骨远端粉碎压缩性骨折，见图1。按照治疗方法不同将所有患者分为3组，Ⅲa型12例、Ⅲb型10例和Ⅲc型7例，伤后至手术时间为6 h～12 d，平均8.2 d。

1.2 治疗方法 3种治疗方法具体如下。

1.2.1 Ⅲa组 Ⅲa组因关节面无移位，无需切开关节面，在C型臂下复位，然后2.0克氏针将较大骨折块行临时固定，控制克氏针进行较为精确复位（较小骨折块可用生物胶粘合），将三叶形钢板放置在胫骨前内侧，骨掀保护软组织，复位钳固定钢板，逐一钻孔并固定螺钉，要注意避免进入螺丝钉关节腔，固定完毕后可屈伸活动踝关节以固定是否螺钉进入关节腔内。

1.2.2 Ⅲb组 Ⅲb组采用有限局部骨膜剥离，结合外固定支架的方式进行治疗，尽量减少骨膜的剥离，避免过多破坏局部血液循环，同前法复位后，半针固定骨折块，放置外固定架。

1.2.3 Ⅲc组 Ⅲc组是最为严重的骨折类型，因其粉碎最为严重，有明显软组织嵌入，甚至局部骨密质的塌陷，使用有钝头的骨膜剥离子在骨缺损加压，将高出周围关节面的骨折块加压复位，努力使关节面解剖复位（软骨关节面“台阶”应控制在1 mm以内，若大于1 mm软骨面台阶存在，可能造成关节长期疼痛，加速关节软骨的退变），松质骨有压缩明显，造成较大空腔处可自髂骨取骨植骨填塞；术中出现局部肿胀明显，缝合困难时可术中给予甘露醇250 mL，快速静滴，以确保皮肤在无张力下进行缝合。对于皮肤张力较高、无法缝合时，可于腓侧做纵形减张切口（长度以保证胫侧切口关闭为宜），延期腓侧减张切口缝闭或游离植皮。

3组中共有6例开放性骨折，均在伤后6 h以内进行了急诊手术治疗；25例闭合骨折病例中有18例肿胀较轻，均在伤后的12 h内进行了手术治疗，其余5例肿胀较为严重，此5例患者均将患肢置于托马斯架上，抬高患肢的同时进行跟骨牵引治疗，同时静脉滴注甘露醇和七叶皂苷钠，联合应用，加速消肿，在伤后3～7 d，待肿胀明显减轻后手术治疗。有2例患者因个人体质选择全身麻醉外，其余患者均在连续硬膜外麻醉下进行手术。开放性骨折常规清创，干骺端的骨缺损取髂骨填塞植骨治疗。对于Ⅲb组和Ⅲc组的腓骨骨折，使用半管形钢板或加压钢板内固定，恢复腓骨长度。术后使用功能垫抬高患肢，术后当天嘱患者足趾功能锻炼，术后3 d嘱患者主动伸屈踝关节，同时进行患肢按摩，加速血液循环。外固定架于术后6～8周去除，更换下肢支具或管型石膏托，做非负重的功能锻炼。3～4个月后复查，进行X线片检查证实骨折愈合后开始适当负重。

1.3 疗效判定标准 根据Mazur制定的踝关节症状和功能的评分系统进行疗效评定[5]。（1）优秀：>92分，踝关节无红肿热痛症状，步态正常，屈伸、内收、外翻动作活动自如；（2）良好：87～92分，踝关节轻微肿痛，基本步态正常，各方向活动度约为正常的3/4；（3）尚可：65～86分，活动时疼痛存在，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常，但需服用非甾体类抗炎药继续治疗；（4）较差：<65分，行走或静息时均感觉到疼痛，活动度不及正常的l/2，跛行、关节肿胀。

2 结果

29例患者获得随访，随访时间为10～27个月，平均15个月，复查X线片证实均获骨性愈合，愈合时间为13～24周，平均16周。3例减张切口的患者，后期缝合后均愈合良好。有1例发生皮肤感染，经加强换药后愈合。2例发生了踝关节创伤性关节炎。Ⅲa组优6例，良3例，可1例，差2例，优良率75.0%（9/12）；Ⅲb组优5例，良3例，可2例，差0例，优良率80.0%（8/10）；Ⅲc组优3例，良2例，可1例，差1例，优良率71.4%（5/7）；Ⅲb组优良率最高。

3 讨论

从结果来看，对于3组中不同的治疗方法，其中Ⅲb组优良率最高。因此笔者认为，如果手术方法、时机选择和操作合理，有良好的预防机制，可取得较好的治疗效果，以下对这几点进行分别讨论。endprint

3.1 手术时机的选择 Pilon骨折均为旋转剪切力和轴向压缩暴力组合的高能量损伤，踝关节周围软组织充血、水肿明显，张力较大，尤其对于Ⅲ型骨折，情况更为糟糕[6]。目前临床关于手术时机的选择尚有争论。笔者认为，如果踝关节周围软组织损伤轻微，肿胀不明显，可考虑在6 h内进行急诊手术治疗，早期彻底清创，可以减少感染几率，效果最为理想。否则应在伤后7～14 d肿胀消退后进行手术。对于肿胀严重的患者，应将患肢置于托马斯架上，以抬高患肢，同时使用甘露醇和七叶皂苷钠等药物联合消肿，保证快速消肿，避免张力性水泡的发生，待水肿减轻和踝关节周围软组织条件改善后再手术治疗，伤后至接受手术治疗的时间一般为3～7 d。在待手术治疗期间，宜采用跟骨牵引，有利于局部伤情的观察和保持关节周围肌肉和韧带的张力，维持有效的骨折断端对位，有利于手术时的复位。

3.2 骨折复位基本步骤

3.2.1 腓骨的固定 对于腓骨骨折的患者均应先行腓骨的固定，因为腓骨的解剖复位是Pilon骨折治疗的首要问题。因为只有腓骨解剖复位后，才能使胫骨的长度恢复，保证肢体对位对线良好，利于术中对各骨折块进行复位，同时依靠周围韧带组织和肌肉组织对骨折断端的牵引力，使部分骨折块复位。术中应特别注意的是，两切口要尽量远端，一般需距胫侧切口7 cm以上，以防止皮肤坏死。

3.2.2 胫骨的支撑固定 对胫骨的支撑固定一般采用三叶形钢板或解剖型钢板进行内固定，较为严重的、塌陷的骨折可选用锁定钢板或钛板进行，三叶型钢板具有下端宽大、壁薄、利于塑形、对软组织刺激小等优点，经过预弯塑形，可以从内侧及内前对胫骨下端进行固定。解剖钢板贴附骨质远优于其他钢板，但对于粉碎、骨质丢失较多的骨折类型，多选用锁骨板，以起后皮内支架的作用，且具有较强的抗旋转力和抗剪切力，术后可早期行踝关节功能锻炼。

3.2.3 Pilon骨折 Pilon骨折由于暴力的作用引起嵌插、挤压，常常伴有骨质缺损，手术时一般采用取髂骨植骨手段，填充骨缺损，以促进骨质愈合和加强骨折断端的稳定性。带有双层皮质的髂骨块进行植骨后，可为关节面提供有效的支撑力。植骨的作用之一是填充骨缺损，起到有效支撑的作用，为愈合提供爬行替代的介质；其二可为内固定的松质骨螺钉提供支撑点，利于内固定物的稳定性，降低骨不连、骨延迟愈合的发生率。

3.2.4 Ⅲb和Ⅲc型骨折 对于Ⅲb和Ⅲc型骨折，宜采用外固定架结合内固定及植骨的方法[7-8]。使用外固定支架治疗Pilon骨折，应严格遵守外固定支架的治疗原则：即早期牢稳固定，中后期弹性固定。为增加外固定的最大限度的总体刚度，笔者采取以下方法：增加半针的数量和直径；保证各方向力学的平衡，进行轴向加压或侧方加压固定，结合有限内固定来增加骨折块间的稳定性；同时修复骨膜、关节韧带等软组织。

3.3 并发症的预防 术后的后续治疗和功能锻炼是手术成功和预防并发症的关键手段[9-11]。术后当天即行简单足趾活动，术后3 d指导患者行主动踝关节屈伸活动，以带动静脉回流，防止血栓形成和减轻水肿，减小张力性水疱和皮肤坏死的可能。1周后嘱患者可进行股四头肌练习、踝关节、膝关节及足趾等的主动活动，1个月后方可扶双拐下床功能锻炼。同时加强营养，增加蛋白质摄入，同时可在拆线后进行关节腔玻璃酸钠注射治疗，可减轻踝关节疼痛，减少骨关节炎的发生。

外固定架使用的主要缺点是针道护理不当进可能引起软组织感染[12-13]。因此，患者出院前应详细交代针道护理的方法，每日用碘伏和酒精棉球将针道口的分泌物清除，至少3～4次；避免污染针道根部，如果患者不慎污染了针道根部，要及时用磺伏和酒精棉球擦拭，保持清洁，一旦出现炎症表现时，要及时就医。

总之，Pilon骨折治疗较复杂，致残率高，现治疗的方法很多，文献[14-16]报道疗效不一。术前要做充分的准备，综合评估患者的各项指标，包括骨折类型和踝关节周围软组织损伤的程度，选择恰当的手术时机，选用正常的手术方式，关节面的解剖重建和坚强固定，适时早期关节活动，以期给患者带来较好的治疗效果。

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（收稿日期：2013-12-31） （本文编辑：欧丽）endprint

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