慢性肝胆病伴失眠多梦的证型分布特点分析

张压西 石松 王奕 刘明波

·临床研究·

慢性肝胆病伴失眠多梦的证型分布特点分析

张压西 石松 王奕 刘明波

目的观察慢性肝胆病失眠多梦的临床特征，分析多梦的发生频率和中医证型分布情况，试图发现慢性肝胆病患者中失眠与多梦的相关性，从中医经典理论 “肝藏血，血舍魂”引发出对梦诊的进一步思考。方法采用睡眠基本情况调查表、PSQI、SRSS、SAS和SDS量表问卷方式，归纳慢性肝胆病失眠多梦患者临床特征，借助统计软件对数据分析总结，并探讨其机理。结果慢性肝胆病合并失眠的患者中出现多梦占54.4%（135／248）、出现恶梦占13.3%（18／135）；从性别分布看，慢性肝胆病失眠中多梦的男性占45.9%（62／135）、女性占54.1%（73／135）；从中医证型分布看，男性多发于肝郁气滞型29.0%（18／62）和肝郁血瘀证型21.0%（13／62），女性多发于心胆不宁型28.8%（21／73）、肝血亏虚型19.2%（14／73）、肝郁气滞证型16.4%（12／73）；慢性肝胆病单纯失眠与失眠多梦者在PSQI和SRSS评分比较方面差异无统计学意义；在SAS评分比较，男性高于同组女性 （P＜0.05）；SDS评分比较，女性高于同组男性（P＜0.05）；SDS评分比较，失眠多梦组女性高于单纯失眠组女性（P＜0.05）。结论失眠多梦是慢性肝胆病常见伴随症状，中医证型蕴涵了不同性别患者特定的失眠特征。

肝藏血；失眠；多梦；中医证型

慢性肝胆病为临床常见、多发疾病，在出现 消化道症状同时可伴有入睡困难、多梦等失眠症状。近两年临床观察发现肝胆病失眠患者中多梦表现非常明显，随着病情的轻重变化，梦的数量、性质也会发生相应的变化。本文从中医经典理论 “肝藏血，血舍魂”角度对肝、血、魂的进一步思考，试图找出肝胆病失眠与多梦的规律，探求魂与梦的联系，为临床分析病机、判断病变性质和转归、指导治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年7月至2013年8月在武汉市中医医院肝胆科门诊与病房的慢性肝胆病伴失眠的患者248例。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性肝病诊断标准 慢性肝病诊断标准［1-2］：有病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝病史一年以上，反复肝功能异常；或发病日期不明，或虽无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，作出相应诊断。

1.2.2 慢性胆病诊断标准 慢性胆病诊断标准［3］有慢性胆囊炎、胆结石、胆囊息肉病史一年以上，根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，作出相应诊断。

1.2.3 失眠诊断标准 参照《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》［4］、国际疾病分类第10版（ICD-10）关于非器质性失眠的诊断标准［5］拟定失眠诊断标准。

1.2.4 中医证候诊断标准 疾病病位在肝胆，伴有失眠，证型参考 《中医证候鉴别诊断学》［6］。根据临床常见证型拟定为10个证型。①肝郁气滞证：情志不畅，嗳气，胸胁胀闷或疼痛，随情志变化而改变，腹胀纳差。不寐多梦，甚则彻夜难眠，舌苔薄白，脉弦。②肝郁血瘀证：胁肋胀痛、刺痛，痛处固定不移，肢体麻木，狂躁，善忘，合目而梦，易惊醒，妇女乳房胀痛，伴有月经不调或经闭，舌紫暗，脉弦细涩。③肝血亏虚证：面色萎黄或苍白，形体消瘦，肢体麻木，爪甲不荣，两目干涩，头晕眼花，虚烦不寐，不易入睡，多梦。妇女可见月经血色淡红量少，舌质淡白，脉细无力。④肝胃不和证：脘胁满闷或胀痛，引及两胁窜痛，胃脘嘈杂，嗳腐吞酸，呃逆嗳气，纳差，情志抑郁，或烦躁易怒，善太息，入睡困难，舌苔薄黄，脉弦。⑤肝阴虚证：眩晕头痛，目干畏光，两目昏花，或夜盲，耳鸣胁痛，心烦易怒，爪甲不荣，或筋惕肉瞤，甚或自觉面部烘热，口燥咽干，颧红唇齿，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，舌鲜红少苔，脉弦细数。妇女可见月经后期、量少、经闭等症状。⑥肝胆湿热证：口苦、纳呆、呕恶、脘腹胀闷、胁肋胀痛、尿赤、大便不调，或身目发黄，或阴囊湿疹、睾丸胀痛，或女子外阴瘙痒、带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数。⑦胆气虚证：胆怯、怔忡、常易惊恐、遇事不决、夜寐不安、多梦、气短乏力、或伴头目眩晕、视物模糊、脉弦细、舌质淡红。⑧胆热证：头晕、耳鸣、口苦、咽干、心烦不寐、面红耳赤、胸胁苦满、舌红苔黄、脉弦等。⑨胆郁痰扰证：眩晕、口苦、呕恶、烦躁、失眠、胸闷、舌苔黄腻、脉弦滑等。⑩心胆不宁证：惊悸不宁、胆怯善恐，夜寐多梦、胸闷气短、时自汗出，舌质淡、苔薄白，脉象细弦无力。

1.3 病例纳入标准 符合上述慢性肝病，或慢性胆病诊断标准；同时伴有每周3晚以上出现①每晚30 min以上未能入睡；②夜醒次数每晚超过3次；③醒后再难入睡；④睡眠时间每晚睡眠不足5 h，白天昏沉欲睡；⑤晨醒时间较往常提前30 min以上；⑥多梦，甚至入睡即梦。患者具备以上任1症状，持续30 d以上。签署知情同意书。根据中医征候诊断标准将患者划归到各组。

1.4 病例排除标准 ①肝硬化失代偿期、肝癌患者；②胆囊炎或胆结石急性发作、发热、血象增高患者；精神病患者。

1.5 调查方法 询问门诊及住院肝胆病患者近1个月睡眠情况，如被告知合并失眠症，则以面对面访谈形式，填写睡眠基本状况调查表：①入睡困难：a、是（不能在30 min内入睡），b、否；②早醒：a、是（比通常醒来时间早30 m in），b、否；③多梦：a、是 （自觉做梦时间较长或者次数较多），b、否；④恶梦：a、是，b、否；⑤夜醒次数过多：a、是 （每晚夜醒次数超多3次），b、否；⑥醒后难入睡：a、是 （夜间醒来后不能在30 min内入睡），b、否；⑦失眠后情绪：a、平静，b、着急或烦躁，c、郁闷或想哭，d、其他。

根据此表，若①～⑥有任意项选a，则要求患者填写匹兹堡睡眠质量指数量表 （PSQI）、睡眠状况自评量表（SRSS）；若⑦项选择b则填写焦虑自评量表 （SAS）；选择c则填写抑郁自评量表 （SDS）。并当场收回所有调查表。

1.6 分组方法 将入睡困难、早醒、睡眠时间短等为特征的患者归于单纯失眠组；以失眠并多梦、恶梦为特征的患者归于失眠多梦组。

1.7 统计学方法 制作统一表格，详细记录患者情况。采用SPSS 13.0进行分析统计，计量指标采用t检验、计数指标采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 年龄及病程分布 共纳入临床观察患者248例，其中男性114例（46%），女性134例（54%）。年龄最小18岁、最大68岁，平均39.32岁；年龄在20～59岁区间，女性发病率稍多于男性，年龄在20～39岁区间，女性发病率明显高于男性。见表1。慢性肝胆病发生失眠的病程在1-5年，平均4.78年。见表2。

2.1.2 失眠多梦与性别分布特点 慢性肝胆病合并失眠的患者中出现多梦、恶梦与性别分布情况见表3。

表1 患者年龄分布

表2 患者失眠病程分布

2.1.2 中医证型分布特点 慢性肝胆病失眠患者248例中，单纯失眠组113例（男性51例、女性62例），失眠多梦组135例（男性62例、女性73例）。根据中医证候诊断标准［6］归纳到10个证型中，归纳结果显示，从中医证型的分布看，单纯失眠组患者中，男性多发于肝胆湿热证30.6%（15／49）和肝胃不和证18.36%（9／49）；女性多发于肝胃不和证25.8%（15／58）和胆郁痰扰证15.5（9／58）。失眠多梦组患者中，男性多发于肝郁气滞型31.0%（18／58）和肝郁血瘀证型22.4%（13／58），女性多发于心胆不宁型29.8%（20／67）、肝血亏虚型16.41%（11／67）和肝郁气滞证型16.41%（11／67）。见表4。2.1.3 失眠患者量表评分与性别比较 PSQI和SRSS量表评分：单纯失眠组与失眠多梦组性别之间无明显差异；焦虑自评量表（SAS）评分：男性高于同组女性 （P＜0.05）；抑郁自评量表（SDS）评分：女性高于同组男性（P＜0.05）；抑郁自评量表（SDS）评分：失眠多梦组女性高于单纯失眠组女性 （P＜0.05）。见表5。

表3 慢性肝胆病失眠多梦情况及性别分布

表4 慢性肝胆病失眠及多梦患者中医证型中的性别分布比例

表5 232例慢性肝胆病失眠患者量表评分与性别比较（±s）

表5 232例慢性肝胆病失眠患者量表评分与性别比较（±s）

注：与同组女性患者比较，aP＜0.01；与失眠组女性比较，bP＜0.05

PSQI SRSS SAS SDS失眠组 男性（51） 14.51±2.10 37.07±3.70 53.19±2.16a 39.29±3.51组别 性别 （例）a女性（62） 13.39±2.50 36.18±5.63 44.62±3.26 58.43±3.62失眠多梦组 男性（62） 12.41±2.70 32.08±4.55 54.55±5.52a 40.79±6.21a女性（73） 12.56±2.47 32.13±4.08 46.21±4.37b 61.46±2.76b

3 讨论

中医学认为阳主动、阴主静，阳气昼行于外，促进各种机能活动，夜敛于内，便于休息。为了适应自然界的阴阳消长，人体形成昼夜睡眠与觉醒的交替。睡眠中做梦是一种生理现象，但失眠伴多梦、或频繁做梦、恶梦常是某种疾病的表现。隋·杨上善将梦分为三种：征梦、想梦、病梦。在 《黄帝内经太素·四时脉诊》中明确提出梦的分类：“凡梦有三种：人有吉凶，先见于梦，此为征梦也；思想情深，此为想梦也；因其所病，见之于梦，此为病梦也。”张氏解释“病梦即因病而梦，是人体明阳不调或肌体对外界刺激的反映。想梦又称思梦，即日有所思，夜有所梦，是人体精神情志的反映或宣泄。至于征梦，即认为梦可以预示未来，是古人普遍存在的对梦特殊作用的迷信，也是现代梦研究的争论焦点之一”［7］。

梦是人体生理病理的间接反映，与五脏六腑有着密切联系。《灵枢·本神》提到：“肝藏血，血舍魂”［8］，各种致病因素引起人体阴阳失调、脏腑功能失常、影响神魂不安于心肝，最终导致血不舍魂，肝魂不安于其舍，飞扬于外，而有多梦。张氏［9］提出探讨梦象的核心病机及其证治不仅有利于梦象病证中医临床治疗经验的总结，而且对中医神魂学说以及其他相关疾病的辨证治疗也颇有益处。

本文作者通过多年临床观察认为［10-11］，慢性肝胆病患者除消化道症状外，主述最多的是失眠伴多梦，248例慢性肝胆病失眠患者根据失眠或失眠伴多梦分为两组，结果显示，大部分失眠患者存在多梦表现，且女性多于男性；通过量表评分发现，失眠多梦易致抑郁或焦虑。男性失眠 （或失眠多梦）易产生焦虑倾向，女性失眠 （或失眠多梦）易产生抑郁倾向，失眠伴多梦的女性抑郁倾向更明显。因此结合中医阴阳脏腑理论，研究疾病与失眠多梦之间的相互关系，对梦境加以分析，了解梦的成因，对探明疾病的本质可起到辅助诊断作用。

［1］ 中华医学会传染病与寄生虫病学会分会肝病学会分会联合修订.病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.

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［3］ 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，胆石症中西医结合诊疗共识［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1041-1043.

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［5］范肖冬等.ICD-10精神与行为障碍分类［M］，北京：人民卫生出版社，1993：148.

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［9］ 张星平，邓宁，刘敬标，等.肝不藏魂梦象证治刍议［J］.中华中医药杂志，2011，26（8）：35-37.

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［11］张压西，向婷婷，王奕.加味酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠患者60例临床观察［J］.中医杂志，2013，54（9）：750-753.

The investigation of the clinical features and distribution of TCM synd rome in Chronic liver and gallb ladderd iseases patients with insomnia and dreaminess

Zhang Yaxi，Shi Song*，Wang Yi，Liu Mingbo.*Digestion Internal Department，TCM Hospital of Wuhan City，Wuhan 430014，China；HuBei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，Chin

To explore the correlation between chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dreaminess by observing the clinical features of chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dream iness，analysing the frequency of dreaminess and distribution of TCM syndrome.To reflect further on dream diagnosis based on the classical theory of traditional Chinesemedicine“liver storing blood，blood storing soul”.MethodsTo summarize the clinical features of patientswith chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dream iness by sleep basic questionnaire，PSQI、SRSS、SAS and SDS scale questionnaire，to analyze and summarize the data by using statistical software，and explore itsmechanism.ResultsIn total chronic liver and gallbladder diseases patientswith insomnia and dream iness，the dream iness accounted for 54.4%（135／248），the emergence of a nightmare accounted for13.3%（18／135）.On the gender distribution of chronic liver and gallbladder diseases and insomnia and dream iness，males accounts for45.9%（62／135），female accounts for54.1%（73／135）.On the distribution of TCM syndrome，in the total dreaminess patients，male trends to liver-Qi stagnation type 32.1%（18／62）and stagnation of blood stasis 23.2%（13／62），female trends to the heart and gallbladder restless type 28.8%（21／73），the deficiency of hepatic blood type19.2%（14／73）and liver-Qi stagnation type 16.4%（12／73）.There is no significant difference between chronic liver and gallbladder diseases patientswith insomnia and with both insomnia and dream iness.In comparison of SAS score，male is higher than female from the same group（P＜0.05）.In comparison of SDS score，female is higher thanmale from the same group（P＜0.05），and female in the group of both insomnia and dreaminess ismore than only insomnia（P＜0.05）.ConclusionThe insomnia and deam iness are the common associated symptoms of chronic liver and gallbladder diseases，TCM syndrome implies insomnia characteristics of patients with different gender-specific.

Liver storing blood；TCM syndrome；Insomnia；Dream iness

国家自然科学基金资助（30973687）

430014武汉市中医医院消化内科（张压西）；430065武汉，湖北中医药大学（石松、王奕、刘明波）