经纤支镜氩气刀处理后安置气管导管治疗气道狭窄1例

张 承 何 威*

（双流县第一人民医院呼吸内科，四川 成都 610200）

经纤支镜氩气刀处理后安置气管导管治疗气道狭窄1例

张 承 何 威*

（双流县第一人民医院呼吸内科，四川 成都 610200）

纤支镜氩气刀；气道狭窄；气管导管

1 基本资料

患者女性，53岁，因“头部外伤致昏迷伴右耳道出血1+h”于2012年4月2日入院。入院后诊断为：①重型颅脑损伤；②全身多处软组织擦挫伤，并予急诊手术，反复多次因手术气管插管后因肺部感染气管切并安置气管导管，约3个月余后出现呼吸急促，氧饱和度不能维持，行纤支镜检查示：气管导管下缘可见肉芽肿形成，致气管下段管腔约2/3狭窄。建议安置气管支架，家属以费用贵为由拒绝，要求在我院局部治疗。

2 处理过程

在我院行纤支镜（型号PENTAXFB-18V）检查，从患者原气切导管进镜，发现气管导管下缘可见管腔约2/3狭窄（图1），纤支镜不可通过，换用细镜观察见狭窄范围约0.5 cm，距隆突约3 cm，予以氩气刀（型号ERBE公司VIO200S，模式：电凝40 W）反复烧灼狭窄处后（图2）并活检钳夹除坏死组织（图3），气管狭窄处较前明显通畅（图4），予以拔出原有气管导管，纤支镜引导下安置7.5#气管导管，并将气管导管气囊放置于狭窄部位（图5），卡夫充气约15 mL固定，术后患者不吸氧状态下氧饱和度维持在95%以上。1周后复查纤支镜示气管狭窄部位较前明显通畅，可见少量红色肉芽新生物（图7），继续予以氩气刀烧灼新生肉芽组织，同样方法安置气管导管。再隔一周后复查纤支镜见气管较前明显通畅，管壁基本光滑（图8），拔出气管导管，患者无气紧、胸闷、胸痛症状，不吸氧情况下氧饱和度95%以上。

3 讨 论

气管狭窄可能由于气管外伤，气管或纵膈肿瘤，支气管袖状切除术，支气管结核，气管切开、插管损伤，或者是Wegener’s肉芽肿，或一些先天性的病变所致。现在急救医学、重症医学的发展以及呼吸支持技术的普遍推广，使很多危重症患者能够在气管切开、气管插管等治疗后挽救了生命，但这样也造成了越来越多医源性的气管狭窄。有报道气管插管后和气管切开是导致良性狭窄最常见病因，本病例即为1例气管切开术后长期气管插管后所致的气道狭窄。气管狭窄会有呼吸困难、咳嗽、吸气性喘鸣以及反复的肺部感染，严重的气管狭窄甚至引起窒息危急生命[1.2]。

气管插管后气管狭窄外科手术难度大，创伤大，术后恢复时间长，并发症多且费用昂贵，一般此类患者多为瘢痕体质，术后同样存在气管再狭窄的风险。经纤支镜气管内介入治疗创伤小、恢复快，且疗效显著越来越成为该类患者的首要选择。气管狭窄的纤支镜治疗方法主要有：①采用物理方法如激光，微波，电凝、电切或者冷冻等方法使组织破坏；②球囊扩张术；③气道内金属支架安置术[3]。球囊扩张一般都是暂时性的处理措施，有研究报道约有71%使用了球囊扩张的患者后期仍然需要安置金属支架[4]。金属支架由于其良好的支撑作用，可以尽可能的保留纤毛功能，对支气管黏膜分泌功能影响较小等特点受到广泛的关注和使用，但是也存在植入后难以取出，肉芽组织增生，支架容易脱落以及费用昂贵难以普及等问题，有学者指出对于良性狭窄支架选择植入需慎重[5]。本病例由于患者气道狭窄为气管切开后反复气管插管所致良性狭窄，狭窄范围较短，综合患者的病情及经济能力我们选择了先予以氩气刀烧灼狭窄处增生组织，然后在经纤支镜引导孔使用活检钳钳夹坏死组织，术后为防止再次气道狭窄，用纤支镜引导下将气管导管充气球囊位于狭窄位置形成类似于支架的持续膨胀力，既有类似于球囊的扩张作用又能达到支架的持续膨胀作用，第二次复查纤支镜结果也很满意，狭窄处增生组织大部分都清除，只有少许新生肉芽组织，借鉴孙沁莹、李强等[6]所报道气道良性狭窄安置支架后肉芽增生继续予以氩气刀烧灼，然后再次安置气管导管，1周后复查见气管管腔较前明显光滑，未见明显肉芽组织增生效果良好。

图1 导管下缘可见管腔狭窄

图2 氩气刀烧灼狭窄部位

图3 纤支镜钳夹坏死组织

图4 处理后狭窄处明显通畅

图5 安置气管导管

图6 球囊位于气管狭窄部位

图7 1周后复查

图8 2周后复查

对于气道良性狭窄，特别是狭窄范围比较短的时候，笔者认为对于基层医院选择氩气刀烧灼后再放置气管插管持续支撑狭窄气道，每隔一周后复查纤支镜镜下继续处理狭窄，待气管狭窄处被打通后再撤出气管插管是一种既经济、安全又能达到显著疗效的一种手段，值得基层医院尝试。

[1] Sheski F,Mathur P.Long-term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis[J].Chest,1998,114(3):796-800.

[2] Hautmann H,Gamarra F,Pfeifer KJ,et al.Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results[J].Chest,2001,120(1):43-49.

[3] Shin JH.Interventional Management Of Tracheobronchial Strictures[J].World J Radiol,2010,2(8):323-328.

[4] David S,Micheal K,Victoria Z,et al.Bronchoscopic Balloon Dilatation Of Tracheobronchial Stenosis:Long-Term Follow-Up[J].Euro J Cardiothoracic Surg,2010,38(2):198-202.

[5] Brendan P,Abhijat C.Do Expandable Metallic Airway Stents Have a Role in The Management of Patient With Benign Tracheobronchial Disease?[J].Ann Thorac Surg,2006,82(1):274-278.

[6] 孙沁莹,李强,董宇超,等.暂时性气管金属支架置入治疗插管后气管重度狭窄一例[J].中华结核与呼吸杂志,2012,35(6):464-466.

R562.12

B

1671-8194（2014）16-0305-02

*通讯作者:E-mail: 260589252@qq.com