新型隐球菌脑膜炎15例临床治疗分析及文献复习

马 烈

（东莞康华医院神经内科，广东 东莞 523080）

新型隐球菌脑膜炎15例临床治疗分析及文献复习

马 烈

（东莞康华医院神经内科，广东 东莞 523080）

目的对新型隐球菌脑膜炎（CNM）的临床治疗与转归进行系统分析。方法对我单位2012年1月至2013年2月间收治的15例CNM患者临床资料予以回顾性系统分析，并就相关文献进行复习。结果15例CNM患者，经临床单独采用氟康唑（FCZ）治疗6例，其中，3例治愈、好转；3例死亡。9例经临床采用两性毒素B（AmB）联合氟康唑序贯治疗后，7例治愈、好转；2例死亡。结论有效的联合用药，可有效抗真菌，且患者脑室引流则可较快缓解临床症状，并可有效改善预后。

脑膜炎；新型隐球菌；疗效分析；文献复习；联合用药

新型隐球菌脑膜炎已成为近来年较为常见的一种中枢神经系统感染；其病情较为复杂，预后较差，且病死率较高。目前，临床常见的药物治疗有氟康唑、两性霉素B等[1]。而本文就作者10年间收治的15例CNM患者临床资料予以回顾性系统分析，以期进一步提高临床治疗CNM的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文中资料均源自作者10年间收治的15例CNM患者。其中男性9性，女性6例；年龄12～53岁，平均年龄（35.6±3.6）岁。发病时间40～205 d，平均发病时间（85.6±7.4）d。

1.2 基础疾病

1例乙型肝炎；1例甲状腺功能减退症；1例肾移植术后长期用免疫抑制剂；2例系统性红斑狼疮；4例艾滋病；其余则无明显原因。15例患者之中，有3例曾有鸽子接触史。

1.3 临床表现

急性，4例；亚急性起病、慢性起病11例；其中：10例，呈现恶心、呕吐；13例，发热；9例，有脑膜刺激征；7例，视神经乳头水肿；3例，抽搐；10例，视力减退；1例，肢体无力；2例，有意识障碍。

1.4 辅助检查

腰椎穿刺、脑脊液检查：15例患者均有不同程度的脑脊液压力增高，最高者为425 mm H2O，平均为295 mm H2O；且外观多呈无色透明。蛋白升高者13例；氯化物降低者14例；糖降低者8例。通过脑脊液细胞学检查，墨汁涂片染色阳性者11例（73.3%）；阿里新兰染色法阳性者12例（80.0%）。头颅CT检查：12例患者脑室扩大、脑积水。

2 结 果

2.1 累及部位

15例患者，经临床症状、体征、影像学检查，8例单纯累及脑膜；6例同时累及脑实质；1例合并脊膜神经根炎。

2.2 治疗及转归

15例CNM患者，经临床单独采用氟康唑（FCZ）治疗6例，其中，3例治愈、好转；3例死亡。9例经临床采用两性毒素B（AmB）联合氟康唑序贯治疗后，7例治愈、好转；2例死亡，见表1。

表1 两种治疗方法临床治疗效果对比

2.3 脑室引流

经头部CT/MRI复查提示脑室系统扩大明显，均予以速尿、甘露醇、10%血浆白蛋白脱水降颅压，并对效果不理想的4例进行侧脑室引流术，3例头痛和意识状态在引流2 d之后，即有显著改善。1例病情危重患者死亡。

2.4 不良反应

15例患者中，7例出现胃肠道反应，表现为胃部不适、胃痛、呕吐等，且患者最早不良反应发生于用药3 d后。接受两性霉素B治疗的9例患者，有6例出现即刻反应（畏寒、高热、寒战）；3例出现肝功能损害（用药2周后），2例肾功能损害（用药3周后）；2例低血钾症（用药10 d后）；1例白细胞减少（用药1周后）。见表2。

表2 9例两性毒素B联合氟康唑患者不良反应发生情况

3 讨 论

新型隐球菌脑膜炎已成为近来年较为常见的一种中枢神经系统感染；其病情较为复杂，预后较差，且病死率较高。该疾病多继发于免疫缺陷者、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素者以及长期接受化疗者。同时，以亚急性、慢性起病者居多。临床及影像学表现无特异性，通过脑脊液检查则可以找到新型隐球菌，并予以确诊[2]。

3.1 抗真菌治疗

现阶段常采用抗真菌药物治疗，如氟康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）、伊曲康唑等。如康继玲[3,4]等则采用两性霉素B进行治疗，并在脑压、脑脊液生化正常之后再改用氟康唑进行巩固治疗，并取得了较好的治疗效果。胡微微[5]等则采用了AmB、5-FC、FCZ三药联合的治疗方案对新型隐球菌脑膜炎进行了临床治疗；同时，还将3例患者采取了早期AmB联合伏立康唑治疗2周之后，使患者症状得以有效改善之后，继而将治疗方案调整为AmB联合5-FC、FCZ，也取得较为满意的治疗效果。而卢亚亚[6]等人则AmB联合5-FC基础之上，还进行了腰穿鞘内注射AmB，并口服FCZ，也均取得了一定的治疗效果。笔者通过对6例患者进行单独FCZ治疗，其中，3例治愈、好转（50%）；3例死亡（50%），治疗效果不理想；而9例采用AmB联合FCZ治疗后，7例治愈、好转（77.8%）；2例死亡（22.2%），则治疗效果较为理想。

3.2 相关并发症的处理

新型隐球菌脑膜炎患者颅内高压是最为严重的并发症之一，更是导致早期死亡、远期致残的主要因素。因此，有效的颅内高压的控制则可为该疾病临床治疗赢得极为宝贵的时间。通常来讲，颅内高压处理方法有外科的脑脊液引流及药物治疗等。临床医师常依据客观实际情况而采取不同的降低颅压的方法。如许红梅[7]等则提出：可先采用20%甘露醇、甘油果糖或、速尿等降颅压药物进行，如果不能有效控制患者颅内高压时，则可进一步予以腰椎穿刺减压；若以上手段均无效时，可在予以抗真菌药物治疗的前提之下，予以脑室引流术、VP分流术或者玛雅囊侧脑室放液术等手段以降低颅内压。笔者认为，因对VP分流术的远期治疗效果尚未十分明确，此减颅内高压方法不提倡过多应用。文中，笔者采用速尿、甘露醇、10%血浆白蛋白脱水降颅压；并对减压效果不理想的4例进行侧脑室引流术，2 d后其临床症状得以显著改善。

另外，抗真菌药物的不良反应常常会引发患者出现胃肠道、肝肾功能损害等并发症，这也常常导致患者无法完成抗真菌治疗而延误或错失治疗时机，因此，临床医师必须提高对合并的认识与对症支持治疗意识[8]。本文患者几乎都曾出现不同程度的不良反应，但因有效的对症支持而未发生被迫中断抗真菌治疗者。但是，AmB治疗患者出现不良反应者较多，也相对较严重；笔者则在用药前进行了地塞米松静脉滴注，从而明显减轻患者的不良反应。综上所述，有效的联合用药，可有效抗真菌，提高临床治愈率，并可有效改善预后。

[1] 安雁鸣,郭晓峰,郭建花,等.新型隐球菌脑膜炎病例特征分析[J].中国人兽共患病学报,2011,27(6):578-579.

[2] 陈葵. 新型隐球菌脑膜炎研究进展[J].北京医学,2010,32(6): 476-478.

[3] 康继玲,胡淑爱.新型隐球菌脑膜炎50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(9):53-54.

[4] 石庆生,张志英,黄广丽.新型隐球菌脑膜炎4例临床分析[J].疑难病杂志,2011,10(11):860-861.

[5] 胡微微,汤正好,奚敏,等.新型隐球菌脑膜炎21例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(18):4489.

[6] 卢亚亚,郭春燕,倪莉.儿童新型隐球菌脑膜炎10例[J].中国医学创新,2013,10(6):114-116.

[7] 许红梅.儿童隐球菌脑膜炎[J].儿科药学杂志,2010,16(4):9-12.

[8] 李敏,欧阳敏,陈鹏,等.24例新生隐球菌脑膜炎病例临床分析[J].齐鲁护理杂志,2013,32(8):70-71.

R519.4

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1671-8194（2014）17-0104-02