高血压脑出血穿刺术后并发症的防治

苏苟大 陈永群 卢天喜

（广东省江门市新会区新会人民医院神经外科一区，广东 江门 529100）

高血压脑出血穿刺术后并发症的防治

苏苟大 陈永群 卢天喜

（广东省江门市新会区新会人民医院神经外科一区，广东 江门 529100）

目的探讨高血压脑出血微创穿刺术后并发症的防治。方法回顾性分析71例高血压脑出血穿刺术后患者的临床资料，分析肺部感染、急性肾功能衰竭、上消化道出血、颅内感染等并发症的发生和预后。结果恢复良好者55例（占77.5%），植物生存和重残11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。肺部感染、急性肾功能衰竭、上消化道出血、颅内感染等常见并发症的发生与否，对预后明显影响。结论术中规范操作，合理使用抗生素，术后严密监测和积极预防和治疗并发症，可提高高血压脑出血预后。

高血压；脑出血；微创穿刺术；并发症

近年来，高血压脑出血呈上升趋势。在我国高血压脑出血的发病率高达40%～60%，并且容易遗留后遗症[1]。微创穿刺术治疗高血压脑出血，大大减轻损伤，改善预后，但并发症发生对预后有明显的影响。2010年7月至2012年11月，我院对高血压脑出血行穿刺术的71例患者进行相关研究，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年7月至2012年11月收治的血压脑出血行血肿穿刺的患者71例。男38例，女33例；平均年龄（50±6）岁；术前GCS评分4～5分5例，6～8分11例，9～15分55例；30 mL≤血肿量＜40 mL 39例，40 mL≤血肿量＜50 mL 18例，50 mL≤血肿量≤60 mL 14例入选标准：①年龄40～80岁；②血肿量30～60 mL；③CT证实为脑出血；④术前未发生瞳孔散大等脑疝表现；⑤有明确高血压病史。

1.2 方法

患者均经气管插管全身麻醉。血肿穿刺组：CT定位血肿最厚的层面，取直切口，牵开头皮、肌肉，钻骨孔1枚，大小约1 cm×1 cm的骨孔，电凝硬膜，“+”切开，用带针芯穿刺管向血肿方向穿刺，用30 mL注射器缓慢抽出血肿，量约30%～70%，留置血肿腔引流管，待术后24～48 h复查无再发出血后开始注入“尿激酶 2万单位”，夹管4～6 h开放。

1.3 观察指标

选定下列可能影响预后的并发症为观测分析指标：发病后是否并发肺部感染、急性肾功能衰竭、上消化道出血、颅内感染等。对存活的患者进行评定，评定依据是日常生活能力（activities of daily living，ADL）分级法[2]。I级：完全恢复了正常的日常生活；1I级：部分恢复正常生活或者可以独立进行日常生活，Ⅲ级：日常生活需要他人帮助，拄拐仗可以行走，Ⅳ级：卧床不起，但保持意识；V级：以植物状态生存 。恢复良好率=（I级+Ⅱ级+Ⅲ级）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

恢复良好者55例（占77.5%），植物生存和重残11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。经秩和检验肺部感染、急性肾功能衰竭、上消化道出血、颅内感染等常见并发症的发生与否，与近期预后均有明显影响，见表1。

表1 并发症与预后的关系

3 讨 论

高血压脑出血是一种严重危害人们健康的疾病，具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点，总病死率超过50%，存活者大部分遗留有不同程度的残疾[3]。微创血肿穿刺手术的优点在于治疗时间短、损伤小、安全可靠性高且费用较少[4]。微创血肿穿刺手术大大缩短手术时间，减少创伤，改善预后，使患者受益。但影响微创血肿穿刺手术预后的因素较多，如年龄、出血部位、出血量、基础疾病、手术时间、并发症等。尤其是并发症，一旦并发症发生可直接影响预后，甚至导致死亡。微创血肿穿刺手术治疗高血压脑出血常见并发症有肺部感染、急性肾功能衰竭、上消化道出血、水及电解质平衡失调、脑心综合征、神经源性肺水肿等。

3.1 肺部感染

肺部感染是微创血肿穿刺手术后最常见的并发症之一，也是导致死亡的主要原因之一。从上述数据可知，是否发生肺部感染，对患者预后有直接影响，而且差异具有统计学意义。临床上，肺部感染的特点：早出现、时间长、反复感染、多为多重耐药菌。究其原因：①高血压脑出血的患者通常年龄大，身体功能退化，免疫力和抵抗力低下，容易发生肺部感染，而且难以治愈；②大部分的患者处于昏迷状态，排痰反射差，容易形成坠积性肺炎；③误吸，部分患者因为呕吐等原因，导致胃酸、食物残渣等物质进入肺部，导致肺部感染；④术后过度使用脱水和利尿，使痰液变黏稠，痰液难以排出；⑤使用激素，使患者抵抗力降低；⑥不规范使用抗生素导致耐药菌株出现，引发难以控制的重症肺炎；⑦病房周围环境影响，包括通风、光照、是否消毒、病床间的交叉感染等；⑧若患者有长期吸烟、慢性支气管炎、肺气肿等情况，特别容易导致肺部感染的发生。根据以上分析原因，为减少肺部感染的发生，应做到：①加强术后肺部护理，做到翻身拍背、吸痰、雾化吸入等措施，预防肺部感染。②抬高床头30°，喂食时要再高点，既有利于脑部静脉回流，也利于排痰和消化，减少胃部食物反流的发生。③对排痰不利者，可行支气管纤维镜吸痰，若出现“三凹征”，应尽快行气管切开，利于反复排痰。④合理使用抗生素，根据药敏结果，选择敏感的抗生素，减少耐药菌的出现。⑤做好病房管理，创造良好环境利于康复，同时要减少交叉感染的发生，必要时进行部分患者的隔离。⑥加强全身营养，增强患者的抵抗力和修复能力。脑出血术后的患者大部分处于负氮平衡的状态，营养补充不足，则延误病情，直接影响预后。

3.2 急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是影响手术预后的一个重要因素，也是主要死亡原因之一。从本研究的数据分析上，有无肾功能衰竭，二者预后的差异有统计学意义。急性肾功能衰竭的发生，可能与以下因素有关：①患者处于应激状态，交感神经兴奋使肾脏血流减少，从而导致肾小球、肾小管的坏死；②过度脱水，使有效循环血量不足，导致肾脏缺血缺氧；③大量使用甘露醇，容易堵塞肾小管，引起肾功能衰竭的发生；④长期高血压，肾脏血管硬化，容易导致急性肾功能衰竭的发生。急性肾功能衰竭以预防为主，维持有效的血容量，减少使用有肾脏损伤的药物，检测CVP、肌酐、BUN、尿量等指标，一旦发现肾功能衰竭指标升高，立即大剂量使用利尿剂，必要时使用透析治疗。

3.3 上消化道出血

上消化道出血也是常见的术后并发症之一。高血压脑出血术后患者由于处于应激状态，同时伴有颅内高压，引起视丘下部前区继发性血管痉挛而导致缺血、缺氧，引起迷走神经兴奋性增高，从而胃酸分泌增加，胃黏膜容易出血；另外，应用激素治疗使胃黏膜糜烂，甚至形成溃疡，引起上消化道大出血。因此，高血压脑出血的患者术后常规抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，减少胃出血的发生。一旦出现，一般应用止血药、质子泵抑制剂以及冰盐水洗胃后，肾上腺素和云南白药交叉注入胃内，检测血常规，必要时输血。从本研究的数据看，有无消化道出血对预后差异不大，可能与我们对于高血压脑出血的患者常规使用制酸药有关，一般发现的消化道出血都没有形成大出血，加强止血、制酸后2～3 d自愈。

3.4 颅内感染

颅内感染也是高血压脑出血穿刺术后严重的并发症之一。颅内感染通常与下列因素有关：患者抵抗力低下、术中感染、术后引流管渗漏或留置时间过长。因此，应做到：①增强患者抵抗力，加强营养支持；②术中注意无菌操作，减少感染机会；③术中穿刺管的引流端潜行3～4 cm后另戳孔引出，不要在术口直接引出；④术后引流管放置的时间不要过长，以免导致逆行感染。从本研究的数据看，有无颅内感染对预后差异不大，可能与发病例数少有关，有待进一步研究。

另外，高血压脑出血术后还会出现水及电解质平衡失调、高血糖、脑心综合征、神经源性肺水肿、癫痫、再出血等并发症，也是影响高血压脑出血预后的重要因素，所以，术后应严密观察生命体征及病情的变化，预防各种并发症的发生。

综上所述，对于高血压脑出血术后的患者，术中规范操作，合理使用抗生素，术后严密监测和积极预防和治疗并发症，可提高高血压脑出血预后。

[1] 刘连喜.微创钻颅引流在外伤性颅内血肿的临床应用[J].中国医学工程,2005,23(1):33.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:867.

[3] 华 琦,邢绣荣.高血压合并症的治疗[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(8):561-564.

[4] 夏昌兴.外伤性脑内血肿的微创治疗[J].中国综合临床,2006, 22(1):123.

R455.1；R722.151

B

1671-8194（2014）16-0183-02