全凭脉麻醉并发术中知晓的因素与防治

郎学宝李 波高成杰

（山东济南军区总医院，山东 济南 250000）

全凭脉麻醉并发术中知晓的因素与防治

郎学宝1李 波2高成杰3

（山东济南军区总医院，山东 济南 250000）

目的探讨全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生率、高危因素、特点及防治措施。方法回顾性分析我院2011年4月至2012年12月全凭静脉麻醉患者4786例发生术中知晓18例。结果18例术中知晓患者中，女性患者、高ASA评分、手术时间＜1 h、大失血手术、诱导时未使用咪达唑仑、长期口服“安眠药”或长期饮酒的患者发生率高。结论全凭静脉麻醉期间发生术中知晓女性、短小手术和长期使用安眠类药物AsA分级Ⅲ～V是术中知晓的高危因素。BIS监测、预防性使用苯二氮类药明显减少术中知晓发生率。

全凭静脉麻醉；术中知晓；因素；防治

全凭静脉麻醉能使患者迅速、舒适地进入麻醉状态，麻醉维持较易平稳，并且没有麻醉药物对环境的污染，手术完成后患者苏醒迅速，苏醒质量高，术后恶心呕吐发生率低。全凭静脉麻醉已经成为深受广大麻醉医师青睐的麻醉方法。但是临床上麻醉科医师及患者较为关注的问题是麻醉术中知晓问题。近几年虽然发生率越来越低，但是还不能做到完全避免。有报道表明：近几年国外的发生率较低约为0.1%～0.2%[1]。与国外比较，我国全身麻醉术中知晓的发生率较高[2]。本研究对全凭静脉麻醉术中知晓患者的资料进行回顾性分析。现将调查分析的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2011年4月至2012年12月全凭静脉麻醉择期手术患者4786例。其中男2595例，女2191例。年龄（12～86）岁，体质量（10～105）kg。手术种类包括普外、骨外、泌外、五官、妇产、脑外及心胸外科手术。所有患者术中均未进行脑电、听觉诱发电位等神经电生理监测。以PRST法判定麻醉深度，即根据血压、心率、汗腺及泪腺分泌综合判断麻醉深度[4]，调整麻醉用药量。麻醉方法：术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导为丙泊酚、舒芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、阿曲库铵、顺阿曲库铵静推快速诱导。麻醉维持以微泵持续静注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～20μg/（kg·h），间断静注阿曲库铵或顺阿曲库铵。10例术后随访后确诊，8例术后主动到麻醉科“投诉”后确诊。

1.2 术中知晓的发生情况

4786例全凭静脉麻醉患者中发生术中知晓的病例18例，年龄（13～75）岁，体质量（35～65）kg；其中，ASAⅠ-Ⅱ3200例发生知晓8例（0.25%），ASAⅢ-Ⅴ1586例发生知晓10例（0.63%）；男性2595例发生知晓6例（0.11%）；女性2197例发生知晓15例（0.68%）；手术时间＜1 h 1265例发生知晓7例（0.55%）；＞1 h 3521发生知晓11（0.31%）；长期口服安眠药276例发生知晓5例（1.80%）；未服安眠药4510发生知晓13例（0.29%）；饮酒324例发生知晓6例（1.85%）；无饮酒史4462例发生知晓12例（0.27%）；诱导用咪达唑仑3759例发生知晓6例（0.16%）；未用咪达唑仑1027例发生知晓12例（1.17%）；失血＞1000 mL276例发生知晓5例（1.81%）；失血＜1000 mL4510例发生知晓13例（0.29%）。

表2 两组患者术中知晓因素比较

在18例术中知晓患者中，有6术中存在听觉和视觉，6例有疼痛主诉，4例术中有恐惧、焦虑感或窒息感，3例有口腔异物感。2例可以清晰记得手术医师交谈内容。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。将组间差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，以基于Wald统计量的向前逐步回归法筛选术中知晓的危险因素。P≤0.5为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例中出现术中知晓18例，发生率为0.37%。出现术中知晓后处理：耐心给予解释，使患者情绪尽可能安定；严重心理障碍者请临床心理科医师会诊，并进行心理干预；必要时睡前咪唑安定催眠治疗。经治疗大多在1～3周内好转，未有睡眠障碍和心理障碍。

Logistic回归结果显示：ASAⅢ～Ⅴ、女性、手术时间≤1 h、长期口服安眠药、长期饮酒、诱导时未用咪达唑仑、失血量≥1000 mL是全凭静脉麻醉术中知晓的高危因素。见表1。

表1 术中知晓高危因素的longistic回归分析结果

3 讨 论

本研究结果提示，ASAⅢ～Ⅴ、女性、手术时间≤1h、长期口服安眠药、长期饮酒、诱导时未用咪达唑仑、失血量≥1000 mL是全凭静脉麻醉术中知晓的高危因素。这往往见于以下三种情况：①ASAⅢ～Ⅴ、手术时间≤1 h、失血量≥1000 mL，由于病情较重，例如高龄、久病等，时间短，医师害怕患者耐受力下降而过多减量用药，使患者中枢不能得到充分抑制；麻醉浅。②女性、长期口服安眠药、长期饮酒，患者对麻醉药物需要量比常规大，我们还按常规给药，导致麻醉过浅。③诱导未用咪达唑仑，因为咪达唑仑有顺行遗忘作用，减少术中知晓发生[3]。术中知晓的发生率因患者情况、麻醉的方式与药物的不同而不同。但是和手术种类的关系尚未明确[4]。

麻醉术中知晓的发生，不仅给患者在术中带来痛苦，给患者身心带来极大的伤害。也有可能产生不必要的医患纠纷。应引起麻醉医师的高度重视，应加强对术中知晓发生的防范：①为了防止麻醉药物减弱和消失，发生术中知晓维持有效的血浆药物浓度很重要。有条件应该采用靶浓度控制输注（TCI）：靶浓度控制输注系统代表着静脉给药方法的最新进展，这样使麻醉科医师较容易地维持静脉麻醉，保证相对恒定的麻醉状态。与麻醉科医师手法给予麻醉药进行比较， 表明靶浓度控制输注系统达到的患者血浆药物浓度更稳定[5]。②术前评估：术前评估有助于发现术中知晓的高危患者。评估中应该注意患者既往麻醉史，以及既往是否发生过术中知晓；患者当前的焦虑程度；患者是否具有发生术中知晓的危险因素。当麻醉医师判断患者存在发生术中知晓的高危因素，因在情况允许时告知患者。③术前预防性应用苯二氮类或东莨菪碱。有研究显示，诱导前预防应用苯二氮类药物可以减少术中知晓的发生率[6]。④加强术中麻醉深度监测：目前认为脑电双频谱指数（BIS）和脑干听觉诱发电位（AEP）监测有助于预防术中知晓发生。BIS值大小与术中知晓发生率密切相关，BIS＜58的患者无一人发生术中知晓，BIS＜65的发生术中知晓率＜5%[7]。脑干听觉诱发电位其中中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）和短潜伏期听觉诱发电位（BAEP）受麻醉药物影响较小，清醒状态下个体差异小，更实用于术中知晓的预防[9]。

术中和术后处理：本组18例术中知晓患者，12例术后给予心理治疗，6例给予心理及药物治疗，均已康复。一旦患者在术中意外有意识状态，应及时应用具有遗忘作用的药物，如咪达唑仑。咪达唑仑能明显抑制术中患者外显性记忆功能，有效预防全凭静脉麻醉的术中知晓，不延长麻醉苏醒时间，恢复质量好[12]。对于术后主诉记忆的患者，应该询问患者，了解知晓的情况，并探讨导致知晓的可能原因。术后随访可采用问卷调查的方式，尽早发现术中知晓并做好解释工作，一般患者睡前给予适量镇静催眠药物治疗，可以好转；严重心理障碍患者请临床心理科医师会诊，并及早进行心理干预。防止遗留并发症。

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