川崎病复发10例临床分析

张交生 董意妹* 徐雅南 付坤会 郑跃杰

(深圳市儿童医院内科，广东 深圳 518026)

川崎病复发10例临床分析

张交生 董意妹* 徐雅南 付坤会 郑跃杰

(深圳市儿童医院内科，广东 深圳 518026)

目的探讨复发川崎病的临床特点及其与初发的比较。方法采用回顾性调查方法对深圳市儿童医院2006年1月至2013年12月收治的10例川崎病复发患儿的临床表现、实验室检查、心脏超声、治疗方案、疗效进行总结，并与初发时进行对比研究。结果初发组不完全川崎病2例，复发组不完全川崎病6例。初发组外周血白细胞升高5例。血红蛋白降低2例，血小板升高3例，CRP升高8例，丙氨酸转氨酶升高3例，白蛋白降低1例，复发组白细胞升高6例，血红蛋白均正常，血小板升高2例，CRP均升高，血沉均增快，丙氨酸转氨酶升高3例，白蛋白降低6例。外周血白细胞、血小板、血沉、C反应蛋白、血白蛋白、血丙氨酸转氨酶，初发组与复发组比较统计学无差异。两组的冠状动脉病变发生率比较差异无统计学意义。复发组热程短于初发组，有统计学差异。复发组丙种球蛋白、阿司匹林开始使用时间早于初发组，差异有统计学意义（P＜0.05），应用丙种球蛋白及阿司匹林后患儿退热时间两组比较无统计学差异。结论复发组川崎病的临床表现与初发时类似，不完全表现发生率高，冠状动脉病变发生率并不高于初发组。

川崎病；复发；儿童

川崎病（Kawasaki Disease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），是一种以全身血管炎为主要病理改变的免疫性疾病。临床表现为发热，口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、颈淋巴结肿大、手足硬肿、指趾端脱皮。世界各国均有散在发生，以亚裔人发病率为高。但该病复发率低，文献报道极少，深圳市儿童医院自2006年1月至2013年12月共收治初发川崎病756例，其中10例复发。本文对该10例川崎病患儿的临床资料作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男孩4例，女孩6例，初发年龄2～38个月，中位数年龄12个月，复发年龄19个月～5岁，中位数年龄为22.5个月：初发与复发间隔时间9～22个月，中位数年龄为10个月。初发时均有发热，3例皮疹，9例淋巴结肿大，7例手足硬肿，9例口唇皲裂，10例结膜充血，复发时均有发热表现，5例出现皮疹，8例淋巴结肿大，4例手足硬肿，7例有口唇皲裂，8例结膜充血。复发组临床表现为典型川崎病者4例，初发组为8例。初发病例就诊时热程平均（7.0±2.4）d，再发时热程平均（4.8±0.9）d，P＜0.05，差异有统计学意义。

1.2 川崎病初发诊断标准[1]

发热5 d以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：①四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性红斑；③眼结合膜充血，非化脓性；④唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌；⑤颈部淋巴结肿大。如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，也可确诊为川崎病。不完全川崎病诊断标准[2]：指不足典型KD 6项标准中的5项，而只有其中3、4项的病例，临床表现不全但已除外其他疾病的病例。此外超声心动图显示冠状动脉异常，也是诊断不完全性KD的主要根据之一。

1.3 川崎病复发诊断标准

初次发病的临床症状及体征、实验室检查恢复正常后2个月再次出现类似症状[3]。

1.4 超声心动图对冠状动脉扩张的诊断标准[4]

①3 mm＜内径≤4.0 mm为轻度扩张；②内径4.0～7.0 mm为中度扩张；③内径≥8.0 mm为重度扩张；④某一节段内径超过相邻节段内径的1.5倍；⑤冠状动脉内径（CA）/主动脉根部内径（AO）比值＞0.3。

1.5 排除标准

曾患川崎病，在恢复后2个月内再次出现川崎病表现者。

1.6 观察指标的采集方法

所有患儿在入院时查外周血白细胞、血红蛋白、血小板、C反应蛋白、血沉、白蛋白。初发病例发热超过5 d查心脏超声，每隔1个月复查心脏超声一次，只要其中一次存在冠状动脉扩张，即判定该患儿存在冠状动脉扩张并发症，再发病例入院当天即行冠状动脉超声检查。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分比表示，计量资料以表示，率的比较采用四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液化验结果

初发：外周血白细胞（WBC）升高5例，血红蛋白（Hb）降低2例，血小板（PLT）升高3例，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高8例，丙氨酸转氨酶（ALT）升高3例，血白蛋白（ALB）降低1例；复发时WBC升高6例，Hb均正常，PLT升高2例，CRP均升高，ESR均增快，ALT升高3例，ALB降低6例，初发组与复发组白细胞、血红蛋白、血小板、血沉、血白蛋白、血丙氨酸转氨酶变化率比较见表1，均值比较见表2。

表1 两组血WBC、Hb、PLT、CRP、ESR、ALB、ALT变化率的比较

表2 KD 患儿初发与复发实验室检查结果对比

2.2 冠状动脉变化

初发组冠状动脉扩张3例，复发组冠状动脉扩张4例。初发冠状动脉病变发生率为30%（3/10），复发冠状动脉发生率为40%（4/10），两组比较，χ2=0.2198，P＞0.05差异无统计学意义，复发冠状动脉病变发生率并不比初发高。

2.3 治疗方法

初发治疗：静脉注射用丙种球蛋白：1 g/（kg·d）共2 d 4例，2 g/kg共1 d 4例，1 g/kg共1 d 2例，开始使用时间在5～9 d 8例，＞10 d 2例（1例为13 d，1例为11 d）；发病3～12 d给予阿司匹林30～50 mg/（kg·d），分3次口服。复发治疗10例丙球开始使用时间4～7 d，2 g/（kg·d）共1 d 4例，1 g/（kg·d）共2 d 4例，1 g/kg共1 d 2例，10例在4～6 d内给予阿司匹林30～50 mg/（kg·d）。初发组与复发组在开始使用丙球的时间、阿司匹林开始使用时间、退热时间比较见表3。

表3 KD患儿初发与复发热程、静脉注射用丙种球蛋白、阿司匹林开始使用时间、退热时间比较

3 讨 论

川崎病是一种全身性血管炎，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病，为自限性疾病，15%～20%未经治疗的患儿出现冠状动脉损害，复发见于1%～2%的患儿。日本再发率为3.5%[5]，2006年～2008 年韩国全国流行病学调查报道再发率为2.2%[6]，我国目前缺乏全国范围川崎病的流行病学调查资料，单中心报道川崎病复发率为0.5%～3.4%[7-9]。我院再发率为1.3%（10/756），与国内外报道相近。

本组资料显示复发病例中男4例，女孩6例，女孩略多于男孩，初发年龄中位数年龄为12个月，复发中位数年龄22.5个月，复发间隔时间中位数为10个月。国内孙东明等报道的复发间隔时间为1年，本组资料复发间隔时间略短于报道[10]。

初发组与复发组临床表现对比，复发组临床表现除发热外，超过4条诊断标准者4例，初发组为8例。复发组的不完全川崎病发生率明显高于初发组，这与国内邹丽霞等报道一致。原因考虑为初次发病时体内免疫紊乱，同时使用丙种球蛋白治疗，导致第二次发病表现不典型，具体原因不明。复发组不完全川崎病发生率高，给诊断上带来一定困难，据张凝等报道，CRP、ESR、PLT增高可作为川崎病诊断的支持证据[11]，本组病例发现复发组CRP、ESR较初发组明显升高，可作为诊断的支持证据。

本组资料发现初发组与复发组相比，外周血白细胞升高率、血红蛋白降低率、血小板升高率、CRP升高率差异无统计学意义，ESR增快率、ALB降低率，二者差异有统计学意义（P＜0.05），可能与复发病例第二次血管炎，免疫反应严重，导致ESR增快率高于初发组，另外由于初发时使用大剂量丙种球蛋白可能对此有也有影响，但间隔时间超过9个月，丙种球蛋白对此的影响较小。血管炎明显，蛋白外渗，导致血白蛋白降低。外周血白细胞、血小板、C反应蛋白、血沉均值复发组与初发组比较差异无显著性，与邹丽霞等[6]报道再发KD患儿血WBC、PLT、CRP、ESR 水平明显低于初发不相符，可能与样本采集时间在病程的不同阶段有关。血红蛋白均值复发组较初发组升高，与孙东明等报道相符[10]，具体机制不明。

肝损伤方面，初发组与复发组川崎病有30%的患儿丙氨酸转氨酶升高，考虑为全身性血管炎导致肝细胞受损所致。初发与复发病例丙氨酸转氨酶均为3例升高，无统计学差异，邹丽霞等[6]报道复发KD肝功能受损发生率显著高于初发不相符。

本组资料统计发现复发病例丙种球蛋白使用时间、阿司匹林开始使用时间均早于初发病例，这与复发时家长警惕性高、就诊早以及初发时早期漏诊、误诊有关，但是给予丙种球蛋白及阿司匹林治疗后退热时间无差异性，提示早期使用丙种球蛋白对于退热时间无影响。另外在两组静脉丙种球蛋白治疗方面，使用方法各异，有单剂2 g/kg 1 d，也有1 g/kg 1 d或2 g/kg 2 d，这在美国及日本也较普遍，但是指南推荐IVIG的用法为2 g/kg 1 d，并在10 d内使用，如有可能在7 d内使用，可显著降低冠状动脉病变发生率，复发组使用时间均在7 d内，但是有1例在4 d时使用，研究指出发病5 d内使用与5～7 d使用IVIG相比，并不能降低冠状动脉病变发生率，但会增加IVIG无反应的概率。初发组病例有2例超过病程超过10 d的病例，指南建议对于反复发热的病例，虽然病程超过10 d，也建议注射IVIG，本组该2例病程超过10 d病例使用IVIG后发热很快消退，效果佳[12，13]。

对于冠状动脉的损害是否复发高于初发，国内外报道不一。Nakamura等[14]报道复发川崎病冠状动脉病变发生率升高，刘仕成等[9]报道再发KD 患儿冠状动脉病变发生率未升高。本组资料中初发冠状动脉病变发生率为30%（3/10），复发冠状动脉发生率为40%（4/10），两组比较统计学无差异，复发冠状动脉病变发生率并不比初发高。同时复发病例使用丙种球蛋白时间更早，而冠状动脉病变发病率并无下降，但是由于本组病例数较少，尚不能得出早期使用丙种球蛋白并不能降低复发川崎病冠状动脉病变的发病率的结论。

总之，复发病例较初发临床表现基本相同，冠状动脉病变发生率无明显增高，更早期使用丙种球蛋白不能降低冠状动脉病变的发生率。

[1] Satou GM,Giamelli J,Gewitz MH.Kawasaki disease diagnosis, management and long-term implications[J].Cardiol Rev, 2007,15(4):163-169.

[2] Ayusawa M,Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)[J]. Pediatr Int,2005,47(2):232-234.

[3] Nakamura Y,Hirose K,Yanagawa H,et al.Incidence rate of recurrent Kawasaki disease in Japan[J].Acta Pediatr,1994,83 (10):1061-1064.

[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[Μ].7版.北京:人民卫生出版社,2002: 698-704.

[5] Nakamura Y,Yashiro M,Uehara R,et al.Epidemiologic features Kawasaki isease in Japan: Results of the 2007-2008 nationwide survey[J].J Epidemiol,2010,20(4):302-307.

[6] Yong WP,Ji WH,Young MH,et al.Epidemiological features of Kawasaki disease in Korea,2006-2008[J].Pediatr Int,2011,53(1):36-39.

[7] 付培培,杜忠东,潘岳松.2002-2010 年北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析[J].实用儿科临床杂志,2012,27(9):661-664.

[8] 邹丽霞,龚方戚.再发川崎病20 例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2008,10(5):617-619.

[9] 刘仕成,朴金花,韩燕燕.再发川崎病13例临床分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2010,4(7):1123-1124.

[10] 孙东明,邓淑珍,王瑞耕.川崎病再发22例[J].实用儿科临床杂志,2012,27(21):1668-1690.

[11] 张凝.不典型川崎病例临床分析[J].海南医学,2013,24(6): 863-864.

[12] 张清友,简佩君,杜军保.风湿热、心内膜炎及川崎病委员会,美国心脏病学会及美国儿科学会川崎病的诊断、治疗及长期随访指南介绍[J].实用儿科临床杂志,2012,27(13):1049-1056.

[13] Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,tre atment,and long-term management of Kawasaki disease: A statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever,Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association[J].Circulation,2004,110( 17) : 2747-2771.

[14] Nakamura Y,Yanagawa H,Ojima T,et al.Cardiac sequelae of Kawasaki disease among recurrent cases[J].Arch Dis Child,199 8,78(2):163-165.

Clinical Analysis of 10 Children with Recurrent Kawasaki Disease

ZHANG Jiao-sheng, DONG Yi-mei*, XU Ya-nan, FU Kun-hui, ZHENG Yue-jie
(Department of Internal Medicine, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of Kawasaki disease(KD) of recurrence and comparison with the initial issuance.MethodsClinical manifestations, laboratory examination, echocardiography and treatment programs of 10 children with recurrent Kawasaki disease were retrospectively summarized hospitalized in Shenzhen Children’s Hospital during January 2006 to December 2013 and comparison with the initial onset.ResultsSix cases were atypical in relapsed group,in contrast that Two patients in onset group were atypical. In he primary onset group, peripheral blood leukocytosis of five cases were inreasing. Hemoglobin of two cases decreased, three cases of platelet elevated, C-reactive protein(CRP) of eight cases increased, alanine aminotransferase of three cases elevated, albumin of one case decreased.In recurrent group, blood leukocytosis of 6 cases was increasing, hemoglobin of all of cases was normal, platelets of two cases were increased. CRP were elevated. Erythrocyte sedimentation rate(ESR) were faster. alanine aminotransferase, three cases was elevated.albumin decreased in 6 cases.Blood leukocytosis, platelet, ESR, CRP, serum albumin , serum alanine aminotransferase had no difference statistically compared in primary onset group and recurrent group.The incidence of coronary artery disease in both groups showed no statistical significance. fever time of recurrent cases was shorter than the initial group. Recurrence group in the use of gamma globulin, aspirin was earlier than the onset group, the difference was statistically significant (P＜0.05).There was no significant difference in fever disappearance between the two groups after use of gamma globulin and aspirin.ConclusionThe clinical manifestations of Kawasaki disease in recurrence group was similar with onset time, but Incidence of incomplete Kawasaki disease was higher. The incidence of coronary artery disease is not higher in recurrent group than the early onset group.

Kawasaki disease; Relapse; Children

R725.4

B

1671-8194（2014）16-0046-03

*通讯作者:E-mail: wgpzjs@sina.com