腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的原因及治疗对策

黄 钢 郎根强章益峰 褚 健 庄剑秋 曹建伟 陈元贵中国人民解放军第411医院泌尿外科（上海 200081）

腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的原因及治疗对策

黄 钢 郎根强*章益峰 褚 健 庄剑秋 曹建伟 陈元贵中国人民解放军第411医院泌尿外科（上海 200081）

目的探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的原因及治疗对策。方法对33例双侧精索静脉曲张经腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的患者，行经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术。结果33例再手术均获成功，术后随访6个月未见复发，术后3个月27例精液质量提高，占总例数81.8%。结论输精管及提睾肌静脉同时发生曲张是腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的主要原因，术前行内环压迫试验选择合适的手术方式可减少术后复发率；经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术是治疗腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的有效手段。

精索静脉曲张; 显微外科手术; 腹腔镜检查; 复发

我院2010年10月至2013年2月对33例双侧精索静脉曲张经腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的患者(双侧复发9例，左侧复发18例，右侧复发6例)，行经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组33例，年龄22～41岁，平均28.3岁，为双侧精索静脉曲张经腹腔镜精索静脉高位结扎术后2个月至2年复发。其中Ⅱ度曲张12例，Ⅲ度21例。

二、手术方法

平卧位，在患侧腹股沟外环口下方1cm处作斜行切口，长1.5cm。逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，显露精索，牵出精索并固定，钝性分开提睾肌找到输精管予以保护。打开精索外、内筋膜，在双人双目放大10倍视野下解剖血管束，保护睾丸动脉、淋巴管和神经，游离所有精索静脉分支，并用5-0细线结扎后切断，仔细止血，如遇明显曲张的精索外静脉，一并结扎，关闭切口。如为双侧，同法处理对侧。

三、观察指标及标准

术后3个月精液质量改善情况：精子数提高>10 ×106/mL，精子活率提高＞5%，精子浓度提高＞20%，a级和b级精子百分比升高＞5%，认为精液质量提高。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。手术前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验，检验水准α=0.05。

结 果

33例双侧精索静脉曲张经腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的患者，行经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术，再手术均获成功，术后随访6个月未见复发，术前与术后3个月精液质量比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1），27例精液质量提高，占81.8%（27/33）。

表1 术前与术后3个月精液质量比较

讨 论

手术是治疗精索静脉曲张合并精液异常、睾丸萎缩或疼痛的首选方案。传统开放手术中，肉眼下操作易导致细小精索内静脉漏扎；同时，由于精索内动脉、静脉和淋巴管的密切解剖关系，开放手术时肉眼较难有效观测到细小淋巴管和搏动的睾丸动脉，因此，术后复发率和鞘膜积液发生率较高[1]。有报道[2,3]，传统开放手术后鞘膜积液发生率高达3.9%。与传统开放手术相比较，腹腔镜手术时间短、术中出血少、术后恢复快的优点更是显而易见[4]，但其麻醉及并发症风险较大、手术费用过高，不能有效保护睾丸动脉及淋巴管，也不能处理精索外静脉，同时具有一定的复发率（8.0%）。有学者认为精索动脉为睾丸的主要营养动脉，尽可能保留完好的睾丸血供、区域淋巴管及神经，从而减少术后睾丸萎缩、睾丸间质水肿、鞘膜积液等并发症[5,6]。然而，腹腔镜手术通常将睾丸动脉与精索静脉一并结扎，损伤睾丸动脉后睾丸萎缩的发生率可达14%，即使不发生睾丸萎缩，也可影响其生精过程[7]。

精索静脉曲张表现为单纯精索内静脉扩张占到患者总数的67.0%，输精管及提睾肌静脉扩张占到20.0%，同时发生扩张占到13.0%[8]。腹腔镜手术只结扎处理曲张的精索内静脉，而未处理同时可能存在曲张的输精管及提睾肌静脉，从而导致术后复发。因此，我们认为术前行内环压迫试验选择合适的手术方式可减少术后复发率。对于所有患者，术前行内环压迫试验：患者平卧，托高阴囊使曲张静脉消失，压迫内环后嘱患者站立，屏气增加腹压，静脉曲张程度较压迫前明显减少或者消失者为压迫试验阳性，反之为阴性[9]。内环压迫试验阳性是腹腔镜手术很好的适应证，而阴性者选择该术式将直接导致术后复发率升高。

对于腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发的患者来说，经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术是有效的补救方法。显微镜手术在改善精液质量和预防术后复发，以及微创及恢复方面，均优于腹腔镜及开放手术[10-12]，经腹股沟外环下显微外科手术可仔细地将精索动脉、淋巴管及精索静脉分开，可以做到仅结扎静脉，避免了动脉、淋巴管结扎引起的睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症，且其术后精液质量恢复较好，是目前最佳的手术治疗方法[13]。因此有学者认为显微外科精索静脉结扎术是治疗的“金标准”[14]。文献报道该术式治疗复发性精索静脉曲张的治愈率为98.0%[15]。

经腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术能简单确切的结扎精索内静脉及其广泛吻合支（输精管及提睾肌静脉、阴部外静脉、睾丸引带静脉等），保护睾丸动脉和淋巴管，同时结扎动脉旁细小的伴行静脉，从而降低术后复发率。

1 Murray RR, Mitchell SE, Kadir S, et al. Compatison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous ballon occlusion. J Urol 1986; 135(2): 286-289

2 Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, et al. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int 2011; 108(7): 1157-1172.

3 Onozawa M, Endo F, Suetomi T, et al. Clinical studyof varicocele: statistical analysis and the results of long term follow up. Int J Urol 2002; 9(8): 455-461

4 张旭, 葛波. 腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究. 中国现代医药杂志 2011; 13(4): 38-40

5 Cuda SP, Musser JE, Belnap CM, et al. Incidence and clinical signifi cance of arterial injury in varicocele repair. BJU Int 2011; 107(10): 1635-1637

6 Glassberg KI, Poon SA, Gjertson CK, et al. Laparoscopic lymphatic sparing varicocelectomy in adolescents. J Urol 2008; 180(1): 326-331

7 Grober ED, Obrien J, Jarvi KA, et al. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy: Clinical considerations. J Androl 2004; 25(5): 740-743

8 Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980; 124(6): 833-839

9 吴阶平, 马永江. 实用泌尿外科学. 人民军医出版社, 1991: 453-454

10 夏维木, 徐玉生, 王满琴, 等. 两种不同精索静脉结扎术疗效比较: 附62例报告. 解剖与临床 2009; 14(5): 367-368

11 AI-Saids, AI-Naimi A, AI-Ansari A, et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approches. Urology 2008; 180(1): 266-270

12 AI-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007; 69(3): 417-420

13 Cho SY, Kim TB, Ku JH, et al. Beneficial effects of microsurgical varicocelectomy on semen parameters in patients who underwent surgery for causes other than infertility. Urology 2011; 77(5): 1107-1110

14 李璐璐, 李智, 海波, 等. Ⅲ度精索静脉曲张患者显微结扎术后生精功能的变化. 临床泌尿外科杂志 2010; 25(6): 455-457

15 Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 2004; 82(3): 718-722

（2013-10-13收稿）

Study on varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy

Huang Gang, Lang Genqiang*, Zhang Yifeng, Chu Jian, Zhuang Jianqiu, Cao Jianwei, Chen Yuangui
Department of Urology, the 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China Corresponding author: Lang Genqiang, Tel:021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com

ObjectiveTo investigate the reason and treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.MethodsA total of 33 patients with varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy underwent subinguinal microscopic varicocelectomy.ResultsAll the operations were successful, and there was no recurrent varicocele during the postoperative follow-up(6 months). Three months later, the semen quality of 27 patients were enhanced(81.8%).ConclusionThe significant roles of spermaductal and cremaster veins in varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy were supported. Preoperative pressure test of internal inguinal ring could reduce postoperative recurrence by selecting the appropriate operation method. Subinguinal microscopic varicocelectomy was an effective method for the treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.

varicocele; microsurgery; laparoscopy; recurrence

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.008

R 697.24

*通讯作者, Tel: 021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com