精索静脉结扎术后阴囊疼痛改善的预测因子

吴科荣 苏新军 王国耀 方 立 程 跃

宁波市第一医院泌尿肾病中心（宁波 315000）

精索静脉结扎术后阴囊疼痛改善的预测因子

吴科荣 苏新军 王国耀 方 立 程 跃*

宁波市第一医院泌尿肾病中心（宁波 315000）

目的精索静脉曲张可表现为阴囊疼痛不适，本研究旨在探究精索静脉曲张术后阴囊疼痛缓解的独立预测因子。方法本项研究共入组115例左侧精索静脉曲张患者。患者术前排除其他可能导致阴囊疼痛的病因。精液常规均采用WHO第5版精液分析标准。多普勒超声确定精索静脉宽度和有无返流。患者接受经腹膜后高位结扎术或者显微镜下精索静脉结扎术。术后患者不接受任何药物治疗或其他辅助治疗。随访时间为3个月。结果103例患者完成3个月的随访（12名患者失访）。平均年龄为（27.9±5.7）岁，平均病程为（14.4±17.2）月（中位病程为8个月）。在所有的参数中，病程长短、静脉血液返流情况、血清抑制素B水平与术后疼痛缓解有相关性（P值分别为0.044，0.001和0.014），可以作为术后疼痛缓解的独立预测因子；而年龄、精索静脉宽度、精子浓度和前向运动精子比例、手术方式与术后疼痛缓解情况均无显著相关性。结论 我们的研究提示精索静脉曲张手术在合理选择的患者中能够有效缓解阴囊疼痛。病程长短、静脉血液返流情况以及血清抑制素B水平可以作为精索静脉曲张术后疼痛是否缓解的独立预后判断因子。

精索静脉曲张; 疼痛; 预测

精索静脉曲张是指精索内静脉、蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲[1]。该病为男性人群常见病，尤其在青壮年高发，其发病率约为10%～15%[2]。精索静脉曲张对于男性健康的危害已十分明确，是导致男性不育症的主要原因之一；与此同时，有相当比例的患者表现为阴囊的疼痛不适，并影响生活质量而就诊[3]。

精索静脉曲张的治疗手段主要是手术，然而手术对于疼痛的缓解率各文献报道差异较大，从48%～80%不等[4-7]。术前如果能够预测手术能否缓解疼痛，无疑将对患者的治疗手段选择有重要指导意义。国外文献报道发病时间超过3个月、术前疼痛性质及程度可作为预测因子[6,8]。然而，这些研究主要侧重于主观症状和体征，对于彩超情况及精液情况等客观指标很少涉及。此外，目前为止，未能有国内的报道。因而，我们通过这项研究，纳入了患者的临床病程、彩超情况、精液情况及手术方式等，探讨精索静脉曲张术后患者阴囊疼痛缓解的预测因子。

材料与方法

一、病人情况

从2012年3月至2013年5月，共有115名患者入组。入组标准：（1）左侧精索静脉曲张；（2）主诉有阴囊胀痛不适。排除标准：（1）有睾丸附睾炎、斜疝、睾丸肿瘤或外伤、前列腺炎、泌尿系结石病史；（2）既往有隐睾病史或曾经行阴囊手术。所有患者均于宁波市第一医院泌尿肾病中心接受精索静脉曲张手术：经腹膜后高位结扎术或者显微镜下精索静脉结扎术（腹股沟下）。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS），从0～10分代表患者的疼痛程度，0为无疼痛，分数越高，表示疼痛越剧烈。

二、精液质量评估

患者手术前和手术治疗3 个月后，于本中心男科实验室分别接受2 次精液质量评估，术前术后均取其平均值（差异过大时需要多次检测）。患者一律被要求禁欲3～5 d，通过手淫来获取精液。依据世界卫生组织（WHO）的精液常规分析标准（第5版），手工法对患者的精液质量进行测定和评估。

三、彩色多普勒超声（Color Doppler Ultrasonography，CDUS）

CDUS均由同一位超声科医师完成。仪器为EUB8500（HITACHI）彩色超声诊断仪，探头频率选用7.5～10.0MHz。每一位患者均测量精索静脉最宽径（maximum vein diameter，MVD）。所有患者均于做Valsalva动作时采用高频探头测定有无血液返流。

四、血清抑制素B（ Inhibin B）测定

患者血液标本均于上午8:00～10:00在本中心男科实验室空腹采集。血液标本离心后，注入血清分离管，取上清液保存于-20℃冰柜内待测。24h内使用Inhibin B Gen ELISA酶联免疫试剂盒（Beckman, MEIGUO）进行测定。

五、术后随访

患者均随访3个月。3个月内，患者避免服用可能对疼痛产生影响的药物或其他辅助治疗。3个月时，患者返回我科，询问症状改善情况、体格检查及行精索静脉彩超等。术后疼痛缓解情况参照Kim等人的研究[6]：术后疼痛评分0～2分为完全缓解；评分较术前降低，但仍≥3分为部分缓解；术后评分≥术前评分为无缓解。

六、统计分析

使用SPSS 16.0 软件对数据进行统计学分析，单因素分析中，用x2检验两组患者之间的计数资料，对计量数据使用ANOVA 检验。多因素分析参照Park等人的研究[8]，采用linear regression。P＜0.05被认为有统计学意义。

结 果

12例患者（10.4%）失访。103例完成随访的患者中，平均年龄为（27.9±5.7）岁，平均病程为（14.4±17.2）月（中位病程为8个月）。CDUS提示，MVD为（2.7±0.6）mm， 发现血液返流有69 例（67.0%）。34例患者（33.0%）行经腹膜后高位结扎术，69例（67.0%）行显微镜下精索静脉结扎术（腹股沟下）。术后3个月后随访，无一例发生睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，精索静脉彩超未发现复发。

术前疼痛评分为（4.8±1.1）分（范围3～7分），术后疼痛评分为（3.2±1.5）分（范围0～7分），术前与术后相比，差异具统计学意义（P=0.001）。术后疼痛缓解的患者总共为66例（64.1%），其中部分缓解为42例（40.8%），完全缓解为24例（23.3%）。通过单因素分析（表1），病程长短与术后疼痛缓解有关（P＜0.044）。静脉血液存在返流的患者较无返流的患者更容易获得疼痛的缓解（P=0.005）。此外，Inhibin B水平与术后疼痛缓解同样具有相关性（P＜0.026）。而年龄、MVD、精子浓度和前向运动精子比例、手术方式均与术后疼痛缓解情况无显著相关性。如果以中位病程（8个月）、Inhibin B平均值（77.8pg/ml）分别作为界值，通过x2检验，同样提示病程、Inhibin B水平与疼痛缓解有相关性（P值分别为0.018和0.008）。

表1 单因素分析

如图1所示，在病程＜8个月的50例患者中，疼痛总缓解率为76.0%（38/50）；存在血液返流的69例患者中，疼痛缓解者（包括完全和部分）为50例（72.5%）；同样，在Inhibin B≥77.8 pg/ml的患者有81.4%（35/43）获得疼痛缓解。在这些人群中，疼痛的缓解率要明显高于总体人群缓解率。而如果同时满足病程＜8个月、存在血液返流和Inhibin B≥77.8 pg/mL，这部分的患者共计34例，其术后疼痛缓解率能达到82.4%（28/34）。

通过linear regression行多因素分析（表2）可以得出，病程＜8月、静脉血存在返流、Inhibin B水平≥77.8pg/ml的患者术后容易获得疼痛的缓解，与术后疼痛缓解有相关性（P值分别为0.044，0.001和0.014），可以作为术后疼痛缓解的独立预测因子。

图1 不同病程、静脉血返流情况及Inhibin B水平患者的术后疼痛缓解率

表2 多因素分析（linear regression）

讨 论

精索静脉曲张患者尽管无症状者居多，但在主动求医者中，阴囊胀痛不适是除不育外的第二大原因。手术至今为止仍然是精索静脉曲张主要的治疗手段，但是，手术后患者疼痛症状的缓解率却不尽令人满意。因而，术前如果能够预判手术对于症状缓解的疗效，对于更好地选择合适的治疗手段和提供满意的医疗服务无疑有重大意义。

本研究中，所有患者行精索静脉曲张手术后，疼痛缓解的比例为64.1%。我们纳入了年龄、CDUS、精液情况以及激素指标等，从多个角度探索术后疼痛缓解的预测因素。

Park等[9]发现病程＜6个月的精索静脉曲张患者在经历手术后，更加能够获得疼痛的缓解。本研究中我们采用了中位病程8个月作为界值。在病程＜8个月的患者中，疼痛的缓解率为38/50（76.0%）；而病程≥8个月的患者中，疼痛的缓解率仅为28/53（52.8%）（P=0.018）。我们考虑其中的原因为（1）疼痛病程越长，一定程度上反应了病变的程度越重；（2）当疼痛持续6或8个月以上，其疼痛的病因可能不仅仅与组织损伤有关，还可能存在组织病变以后所遗留的神经损害状态下的一种神经因性疼痛；（3）慢性疼痛或长病程疼痛还常见于心因性的原因，除疼痛外，还可伴有不眠、忧郁、惊慌、恐怖、性欲减退等精神症状[10]。在本研究中，我们发现病程较长的患者经历手术后其疼痛缓解率不高，提示对于这一类患者或许可先采取药物保守治疗或者采取药物与手术的联合治疗。

超声检查尤其CDUS提供了一种无创、客观的检查手段。通过CDUS，不仅可以以评价MVD，还能测定是否存在静脉血液返流，而后者是精索静脉曲张血液动力学改变的最重要标志。有研究提示，MVD越大，存在血液返流的几率也越大，但是目前尚无一个明确的MVD阈值来提示返流[11,12]。由于血液返流的存在，导致睾丸组织内CO2蓄积，同时将肾上腺分泌的儿茶酚胺等逆流至睾丸引起血管收缩[13]。精索静脉曲张手术主要为解决血液返流问题。我们的研究中，术前有血液返流的患者术后获得疼痛改善几率较高（50/69，72.5%），提示血液返流对于术后疼痛缓解有预判价值；而MVD则无意义。本结果与国外的研究一致，即MVD无法预判手术成功与否，而血液返流是较MVD更优的预后评价指标[14]。

Inhibin B作为一种生殖内分泌激素，在男性的生育功能调节中起着非常重要的角色。Inhibin B是Sertoli细胞合成的产物。Andersson等[15]指出，Inhibin B水平反映了整个睾丸组织的功能。在精索静脉曲张患者中，因为血液的滞留、淤积，导致睾丸生殖细胞、Leydig、Sertoli细胞等的损害，而Inhibin B则可能提供了睾丸功能的损害程度和恢复的潜力。在本研究中，Inhibin B水平是预后的有效判断因子，我们考虑其原因可能为：Inhibin B水平较高提示睾丸功能的损害较小，因而这一类患者在经历精索静脉曲张手术后能够有较好的恢复潜能。

显微镜精索静脉结扎术借助显微镜或其他视觉放大设备，能够较好地显示并保护睾丸动脉及淋巴管，术后出现并发症少、复发率低[16]。但在手术效果方面，比如术后阴囊疼痛的改善情况，显微镜精索静脉结扎术是否优于传统的经腹膜后精索静脉高位结扎术，目前国内外研究尚无定论。本研究中同时纳入了两种手术方式的病例，经过单因素和多因素分析，结果提示两种手术方案对于术后疼痛的缓解无显著性差异。我们考虑两种手术方式均能有效改善静脉回流；在静脉回流顺畅的情况下，两者均能减少阴囊水肿引起的局部胀痛，并能减少炎性介质在局部的淤积。因而，为了解除阴囊疼痛不适，从手术方式的选择上，本项研究认为两种手术方式均为可行的方案。

目前认为，除了精液质量异常之外，阴囊疼痛是精索静脉曲张的主要手术适应证之一。阴囊疼痛是一种主观的症状，常常为钝痛或者坠胀感。既往的一些研究提示精索静脉手术缓解阴囊疼痛有效率不尽令人满意[4,8]，但是我们的研究揭示，可以凭借术前的临床及辅助检查结果对术后疗效做一预判。

为了更好地应用于临床工作，我们分别计算了病程、Inhibin B的中位值和平均值，并通过多因素分析其作为阈值的可行性。在满足这些预测因子所提示的条件时（病程＜8个月，或血液返流存在，或Inhibin B≥77.8pg/ml），患者能获得较高的疼痛缓解率。我们的研究结果提示，针对单纯因为阴囊疼痛而就诊的精索静脉曲张患者，如果术前因子预判术后疼痛能够缓解，可以考虑积极手术；而对于术前预判术后疼痛无法缓解的精索静脉病例，可以考虑先给予药物保守治疗。

结 论

病程长短、静脉血液返流情况以及Inhibin B水平可以作为精索静脉曲张术后疼痛缓解的独立预后判断因子。对于精索静脉曲张伴有阴囊疼痛症状的患者，本研究提示，可以通过术前对这些参数的评估，为患者选择合适的治疗手段。

1 Schneck FX BM. Abnormalities of the testes and scrotumand their surgical management. In: Wein AJ KL, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed ed. Philadelphia; 2007: 3794-3797

2 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808

3 Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol 1998; 159(5): 1565-1567

4 Altunoluk B, Soylemez H, Efe E, et al. Duration of preoperative scrotal pain may predict the success of microsurgical varicocelectomy. Int Braz J Urol 2010; 36(1): 55-59

5 Karademir K, Senkul T, Baykal K, et al. Evaluation of the role of varicocelectomy including external spermatic vein ligation in patients with scrotal pain. Int J Urol 2005; 12(5): 484-488

6 Kim HT, Song PH, Moon KH. Microsurgical ligation for painful varicocele: effectiveness and predictors of pain resolution. Yonsei Med J 2011; 53(1): 145-150

7 Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, et al. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000; 55(1): 107-108

8 Park HJ, Lee SS, Park NC. Predictors of pain resolution after varicocelectomy for painful varicocele. Asian J Androl 2010; 13(5): 754-758

9 Park YW, Lee JH. Preoperative predictors of varicocelectomy success in the treatment of testicular pain. World J Mens Health 2013; 31(1): 58-63

10 Morley S. Psychology of pain. Br J Anaesth 2008; 101(1): 25-31

11 Cimador M, Di Pace MR, Castagnetti M, et al. Comprehensive laparoscopic approach to pediatric varicocele based on preoperative color Doppler ultrasound assessment. Surg Endosc 2008; 22(3): 701-75

12 Hoekstra T, Witt MA. The correlation of internal spermatic vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous fl ow. J Urol 1995; 153(1): 82-84

13 Comhaire F. The pathogenesis of epididymo-testicular dysfunction in varicocele: factors other than temperature. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 281-287

14 Kozakowski KA, Gjertson CK, Decastro GJ, et al. Peak retrograde flow: a novel predictor of persistent, progressive and new onset asymmetry in adolescent varicocele. J Urol 2009; 181(6): 2717-2722; discussion 2723

15 Andersson AM, Petersen JH, Jorgensen N, et al. Serum inhibin B and follicle-stimulating hormone levels as tools in the evaluation of infertile men: significance of adequate reference values from proven fertile men. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(6): 2873-2879

16 Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justifi ed technique. J Androl 2011; 33(3): 338-349

（2013-10-13收稿）

Predictors of scrotal pain resolution after varicocelectomy for varicocele patients

Wu Kerong, Su Xinjun, Wang Guoyao, Fang Li, Cheng Yue*
Urologic Center, Ningbo No.1 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang Province, China Corresponding author: Cheng Yue, Email: dongbaba9@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the predictive factors for scrotal pain relief of patients with varicocle after varicocelectomy.MethodsA total of 115 cases with varicocele were enrolled in this study. Patients with other causes of scrotal pain were excluded from the study. Sperm routine analysis was in accordance with the “WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen” (5th edition). Doppler ultrasound was performed to determine the width of the spermatic vein, and the presence of blood refl ux. Patients received either retroperitoneal ligation or microscopic varicocelectomy. Patients were followed up for 3 months without receiving any medication or other adjuvant therapy postoperatively.ResultsOf all patients, 103 patients completed 3 months’ follow-up (12 patients lost to follow). The average age was 27.9±5.7 years; while the mean disease duration was 14.4±17.2 months (median duration was 8 months). Of all the parameters, the disease duration, venous refl ux, and serum Inhibin B level was correlated with postoperative pain relief (P=0.044, 0.001, 0.014, respectively), able to serve as independent predictors. While age, spermatic vein width, sperm concentration, percentage of motile sperm, and surgery type showed no signifi cant correlation with postoperative pain relief.ConclusionThe study suggests that varicocelectomy is an effective treatment for painful varicocele in properly selected patients. Duration of pain, venous refl ux, and serum Inhibin B level before surgery may be predictive of outcome.

varicocele; pain; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.011

R 697.24

*通讯作者, Email: dongbaba9@hotmail.com