医患沟通过程模式中的障碍与对策研究

崔佳颖，刘 源

(1.首都经济易大学 工商管理学院，北京 100070;2.中国医科大学 附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

一、医患沟通的概念与内容

1.医患沟通的概念

医患沟通，是医务人员与患者及其家属，为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊疗疾病过程中就伤病、诊疗、健康及相关因素 (如费用、服务等)进行交流的行为过程。［1］站在医院管理的视角上，可以将医患沟通视为一种以医生为主导者而进行的管理沟通。管理沟通是指社会组织及其管理者为了实现组织目标，在履行管理职责、实现管理职能过程中，通过信号、媒介和渠道，有目的地交流观点、信息和情感的行为过程。［2］

2.医患沟通的主要内容

医患沟通的信息内容主要包括“医方的知情与告知”，和“患方的知情与同意”。

“医方的知情”，指在诊疗中，为了准确地诊治疾病，医生需要获得一定的病情信息，包括病史及患者个人生活和职业相关的信息、患者的体格检查和实验室检查信息等。医方的知情是为了获得病情信息，需要医生具备一定的临床经验和思维能力，同样也需要医生具备主动与患者沟通的意识和愿望。中国中医诊病的“四诊”原则是“望、闻、问、切”，其中的“闻诊”和“问诊”，指的就是医方在与患者沟通过程中知情的方法。

“医方的告知”，是指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该就其医疗行为和其他医疗事项充分如实地向患者作说明的义务，使患者及时了解有关诊断、治疗以及愈后等方面的信息。［3］《医疗事故处理条例》第十一条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”

“患者的知情与同意”，是指患者有权知道、理解自己的病情，并可以对医务人员采取的医疗措施决定取舍。Beauchamp认为知情同意是“患者具有完全的行为能力，获得了被充分揭示的信息，理解这些信息，自愿行动并且同意这些干预的过程。”［3］《医疗机构管理条例实施细则》第六十二规定，“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”

“患方的知情”，是指患者对信息的揭示以及对所揭示信息的理解。患者知情的范围很广，包括患者在选择和接受诊断和治疗过程中所应了解的各种必要的信息，如病情状况、治疗方案、医疗背景方面的信息、医疗费用选择信息、风险与预防信息、健康指导信息、病历资料等。

“患方的同意”，是指患者自愿地做出决定和授权批准进行所提议的行动。是患者在医方作出充分说明的基础上，作出同意，患者对于医方采取的医疗行为，除了接受因医疗所获的利益外，尚需承受因医疗而伴随的风险。［4］

目前许多医患沟通还是相当被动的交流过程，笔者将通过深入剖析医患沟通的过程模式，找出沟通的障碍原因，提出解决方案。

二、医患沟通的过程模式分析

根据管理沟通领域的研究，沟通的过程模式是从沟通的发信者到受信者的信息传递过程，其中包含了:(1)信息的发信者，即信息源，是沟通的主体，通常发信者引发沟通过程，决定沟通目的;(2)信息的受信者，即听众，是沟通的客体，往往处于被告知事实、观点或被迫改变自己的立场、行为的被动地位;(3)信息，指发信者与受信者试图传递的观点和情感等内容;(4)编码，指发信者将其所要表达的想法和感受转化成某种可以传递的符号方式的过程;(5)解码，指的是受信者将所获得的信号翻译或者转换成受信者能够了解的形式的过程;(6)媒介或渠道，指发信者选择的，借由传递信息的方式;(7)反馈，指的是受信者把收到并理解的信息返送给发信者的过程，也包括发信者与受信者之间的相互反应;(8)噪声，是指妨碍或干扰沟通的各种因素;(9)沟通背景，沟通总是在一定的背景中发生的，任何沟通都要受到环境因素的影响。沟通的过程如图1所示。

图1

医患沟通是为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求。沟通过程模式中的几个要素在医患沟通中有着不同的体现，具体如下:(1)“发信者”，医患沟通的发信者为医生，是医患沟通的主体，医生引发医患沟通的过程，决定医患沟通的目的。(2)“受信者”，医患沟通的受信者为患者，接受信息，实现就医行为，处于被告知的地位。(3)“信息”，医患沟通的主客体，即医患双方，传递的观点和情感，主要是医生的知情与告知和患者的知情同意。(4)“编码”，指医患沟通的发信者“医生”，将其所要表达的想法和感受等信息，译成可以传递的符号形式 (如语言、书面文字等)的过程。(5)“解码”，指医患沟通受信者“患者”，将其获得的信息译成自己能够了解的形式的思维过程，是患者根据自己过往经验和参考框架进行解释的过程。(6)“媒介”，即医患沟通所利用的渠道和载体，这是“发信者”医生把信息传递到“受信者”患者那里所借助的手段。根据不同的告知内容，医方可采取不同的告知形式和方法。主要有公示告知、口头告知、书面告知等形式。(7)“反馈”，指的是受信者“患者”将自己收到并理解的信息返送给“发信者”医生的过程，也包括医患双方的相互回应。医患沟通中反馈的内容往往围绕患者的“知情同意”。(8)“噪声”，指的是妨碍医患沟通的一切因素。医患沟通会受到外在环境因素、沟通主体认知因素、情绪因素、双方信任因素等多方面因素的影响，造成信息的失真，进而妨碍沟通的有效进行。当前一些媒体对医患矛盾进行的不客观报道，使得患者对医生不信任，在一定程度上激化了医患矛盾，间接地成为了医患沟通的噪音，造成了医患沟通障碍。［5］(9)沟通背景或环境，指医患沟通发生的时间和地点 (时空背景)。医患沟通在医院进行，适合正式的沟通。

以上医患沟通过程模式中的每个要素，在现实中都会出现不同的问题。本文重点分析主要造成医患沟通障碍的发信者与受信者间的编码解码问题、沟通主体认知差距和沟通目标差距等，并试图从管理沟通的理论与实践中找到对策。

三、编码解码差距加剧医患间的信息不对称

信息不对称 (asymmetric information)的概念来自信息经济学，指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态，即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。

有种说法认为，自从有了医生之日起，医患之间信息就是不对称的，这主要是源于医生和患者对医学知识知晓不均衡，患者一方处于信息的劣势，这是由于医学本身的性质所决定的。医学本身的专业性很强，并且处于时时变化之中，具有一定的不确定性，加上患者所患疾病存在个体差异，因此治疗方案、疗效等也很难确定。医患之间存在显著的背景因素差异，医生观察疾病，患者感受疾病，医患沟通时，患者难以理解医生对于疾病的描述和解释，医患沟通时的编码与解码系统往往处于不一致的状态，双方难以真正理解对方的信息，甚至医患双方对疾病的性质和看法会存在根本的分歧。

医生编码是指发信者医生将其所要表达的想法和感受等信息译成可以传递的符号形式 (如语言或书面文字等)的过程。医生可以采用专业术语来传递其想法，也可以采用患者可以听懂或是理解的简单、形象、让人易于接受的语言和文字进行传递。患者解码是患者将其所获得的信息，根据自己过往的经验和参考框架，译成自己能够了解的形式的思维过程。在此过程中，患者思维中的解码，只反映其自身情况，无论发信者医生如何期望，患者得到的信息与医生想要传递的信息可能相似，也可能存在很大的不同。

当下社会上普遍的一种看法就是“医生的字让人看不懂”，也更有甚者，认为存在着“医生说的话听不懂”的现象。针对“医生的字让人看不懂”这种现象，有几种解释:第一，认为是中医时期留下的习惯，怕处方流失，专门写出“天书”，只能在自己医院药房取药。第二，有医生反应，如果处方上的字写得太清楚，患者反而会不安心，不信任权威。第三，认为是医生忙得顾不上写好字，大部分药物每天都在用，所以习惯性地简写，还有一些药物都是字母简写。第四，有患者认为是“保护性医疗制度”，专门不让患者看懂，在医疗事故中免责所采取的“防御性医疗行为”。第五，认为是医生工作不认真。

从上述分析中能够看到医生和患者对医生的编码不清晰的解释立场是不同的。沟通主体都存在着主观臆断的情况。医生在沟通中对信息进行的编码，既取决于医生的主观意愿，也取决于医生的沟通能力。医患沟通方式，尤其是编码方式不够科学、可行，会直接引发医患沟通障碍。

四、医患沟通主客体认知差距造成的沟通障碍

在救治沟通的过程中，医生和患者关注的内容是不同的。尤其是对于医患沟通中主要的关注焦点“疾病”和“治疗“来说，医生和患者在认知上存在很大差距。［6］

1.医患对于“疾病”的认知差距造成沟通障碍

医学哲学家图姆斯说，“大夫，你只是观察，而我在体验!”医患沟通的主体“医生”专注于疾病状态本身，将注意力集中于作为科学解释的客观数据和知识，以便决定可能的治疗方案。医生偏爱客观的量化指标，如临床数据就是最重要的，包括实验室检查、X线结果等，而非患者方面的主观体验。［7］因此，医生往往从科学的视角出发，关注疾病状态这一事实，通过量化的异常数据来客观地对疾病进行定义。医生力求为疾病做出诊断，当患者病史、化验及检查结果与某些客观指标吻合时，医生便确认疾病存在，如果化验和检查结果与客观指标不符，医生就会认为患者描述的不是真正的病情。医生在沟通时力求客观、理性。这点常常被患者认为是缺乏同情心。

医患沟通中的客体“患者”对疾病的认知来源于他们对疾病的体验和感受。对于患者来说，疾病会影响到他们的日常生活，使他们感受不协调、不平衡、失去能力和不舒服。当患者真真切切地体验并感受到自己的躯体、心理和生活的关系发生紊乱的时候，就知道自己处于生病状态了。患者更多地关注自己的体验和感受，而不是客观的科学指标和临床数据。

医患沟通的障碍在于，医生与患者对疾病认知时，医生是依据科学概念化的，而患者是直接体验病情。临床中医生会更多地关注疾病而不是患者的感受。因此导致有些患者会认为医生缺乏同情心，不关注患者的感受，尤其是忽略患者的恐惧和焦虑。但是医生对于疾病的理性态度，有助于医生决定适当的治疗方案，这方面也需要通过加强医患沟通，获得患者的认同和理解。

2.医患对于“治疗”的认知差距带来沟通障碍

医生对于治疗的认知，在于将注意力集中于作为科学解释的客观数据和知识，以便决定可能的治疗方案。但是治疗中大量患者会体验到“无助感”、“失控感”、“焦虑感”，这些直接影响患者对于“治疗”过程的认知。有时会出现医生认为在医学上已经“治疗成功”了，但是并未达到患者心理预期中的成功的现象。这种情况也常常引发医患纠纷。

有些患者认为科学技术已经极为成功地根治和减轻了许多疾病，所以盼望自己的“病症”也能完全根治。因此一些患者会带着不现实的期望来看医生，以为完全康复是指日可待的事情。如果医生不能满足这种期望，患者就会被一种“无助感”所压垮。患者在治疗过程中还会体验到“失控感”，生病使患者感到对自身躯体控制感的丧失。失控感还表现在患者不得不依赖别人来做以前自己做的事。疾病妨碍患者的自主能力以及按照自己愿望行动的能力。患者不仅寻求他人体力上的帮助，而且还必须依赖受过专门训练的医生。医生拥有患者缺乏的专业知识、职业技能及支配地位，存在一种在力量上有利于医生的不对称关系，这种不对称的关系加重了患者的“失控感”。由生病所带来的确定感的丧失是引起患者“焦虑感”的主要原因。病情会影响患者对本人独特的处境作出判断，当患者直接与本人不确定的未来相联系时，他们很难作出理性的决策，这与医生按“临床数据”做出的价值判断常常发生冲突。

“无助感”、“失控感”、“焦虑感”影响到患者对于疾病与治疗的认知，更加会加剧成见，导致医患沟通不畅，引发医患纠纷和医患冲突。2013年10月25日发生了一起震惊全国的“温岭杀医案”:浙江温岭市一名男子连恩青对其在医院鼻内镜下鼻腔微创手术的结果持有异议，他在术后时常感到鼻子通气不畅，陆续投诉多次。医院、卫生局组织医生为其多次会诊，结论为:“手术良好，不需再做手术”。但连恩青坚持认为，是多家医院串通一气在骗他。冲动之下连恩青用匕首捅死一名医生，并捅伤另外两名医生。从事实来看，这连医疗事故都算不上。但是医生和患者对疾病和治疗的认知差距和沟通不畅，最终促成了这起“杀医案”。更加可悲的事，这是这一周内至少第三次在中国医院里发生的暴力袭击事件。

五、沟通目标存在差距带来的医患沟通障碍

尽管医患沟通目的是为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求。但是医患沟通中沟通主客体的沟通目标存在差距，这种沟通目标和主体期望间的差距也往往引发大量医患冲突。

1.患者的就医期望与治疗现实的差距

如前所述，患者所体验到的“无助感”、“失控感”和“焦虑感”等特殊心理状态，会导致患者与医生对于疾病和治疗的认知存在差距。一些患者对医生不信任、对医疗行业不了解，又缺乏有效的医患沟通，造成患者对诊断与治疗持有各种成见。当下的医疗发展状况和医疗条件无法满足所有患者对疾病治愈的期望，有些患者认为未能诊断出来的疾病就是医生误诊，出现并发症就是误治造成的后果。患者的就医期望与当下现实的医疗护理水平之间存在矛盾。

2.有些患者存在不健康的就医心态

一些患者在就医时存在不健康的心理状态，认为自己是在用金钱买服务、买健康，对医院提供的服务要求很高。当治疗结果不理想时，就提出索赔。社会上还出现了，受雇于患者方，专门通过炒作医疗纠纷，进行商业运作而获利的第三方“医闹”。他们通过扩大事态、扰乱医疗秩序、给医院施加压力等方式从中牟利。

3.防御性医疗行为和诱导需求的存在

防御性医疗行为是指医生在诊治疾病的过程中，为避免医疗风险和医疗诉讼，而采取的防范性医疗措施，也称自卫性医疗或防卫性医疗，例如进行一些从病情上看不必要进行的检查和化验。防御性医疗的主要表现有:从实际病情看没有必要的各种化验、检查;回避收治高危病人和进行高危病人手术;带有推脱责任性质的转诊及会诊等。医生的防御性医疗行为目的就是规避吃官司的风险。但是此种行为会加重患者的医疗负担，造成患者对医方的不信任，也会造成医疗资源的浪费，更会加剧医患矛盾，引发医患纠纷。

诱导需求是指一些医院和医生从自身经济利益出发，利用医患双方明显的信息不对称，在患者缺乏有关治疗需要知识的情况下，向患者推荐额外服务，如让患者做一些昂贵的高、精、尖的仪器检查或“拉大网”式检查，有时是不必要的检查，或者如开大处方、昂贵的药品，从中提取药品的回扣。诱导需求会加重患者的经济负担，浪费社会医疗资源，也会加剧社会对医院和医生的不信任，影响医患之间进行坦诚的沟通。

4.医生工作量超负荷会降低其主动与患者沟通的意愿

当下从中国医疗界反馈的现实就是医护人员乃至各个医院超负荷的工作，仍然跟不上患者们日益增长的医疗服务的要求。尽管医院和医生们逐渐认识到医患沟通的重要性。但是面对大量临床工作的现实压力，医生们无法有效保证主动与患者进行沟通的时间。与此同时，医生工作量超负荷也会降低其主动与患者进行沟通的意愿和耐心。

六、改善医患沟通障碍的策略

医患沟通障碍客观存在，其危害程度已在社会中凸显，亟需找到切实可行的应对策略。

首先，医生需要认识到改善医患沟通的重要性，培养主动换位沟通的意愿。每位医生都需要重视医患沟通，有必要主动来改善医患沟通，这是改善医患沟通的最为关键的问题。医疗行为的专业性和科学性，使得医患沟通双方天然存在信息不对称，因此医生应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利，与患者进行必要的沟通和向患者解释，履行告知义务。另外，医患沟通中需要换位思考。为了更好地帮助患者完成治疗过程，医生需要体谅患者由于生病所带来的“无助感”、“失控感”和“焦虑感”，运用“同理心”来感知并安抚患者的特殊心态。

其次，提高医生的医患沟通能力。医生需要有强烈的医患沟通意识和良好地语言沟通能力，才能做到更好地知情和告知。除了专业训练以外，医生沟通能力的培训必不可少。沟通能够更好地帮助医生治病救人。在医学领域里，由于各主体之间的交往涉及到极强的专业性，医生需要通过学习换位思考的方法，在医患沟通中，需要将专业术语转化为简单、形象、易于理解的“日常用语”，让患者充分理解，进而才能确保患者的真实的知情与同意。Smith等人将医生的医患沟通能力的行为指标划分为接受性行为、信息性行为和情感性行为三个维度。［8］接受性行为主要指创造条件使患者积极参与沟通，包括应用开放性问题、征求患者意见、言语鼓励、积极倾听、言语和非言语信息、尊重的沉默、不打断等行为。信息性行为强调信息交换的效果，包括提供信息、健康教育、咨询、非专业术语的使用等行为。情感性行为强调建立一个好的人际关系和创造一个自由积极的关系，包括互动表达、引出患者的顾虑和社会心理问题、移情、表达关心和反思、热情、信任等行为。

再次，重视情感沟通，建立医患信任。管理沟通领域经常提到一种说法，首先解决情绪，然后解决事情。医患冲突往往起源于情感上的冲突。医生与患者在面对疾病和治疗时的位置不同，认知不同，需要充分体谅患者的感受，适度与患者进行情感沟通，建立医患间的信任。尤其需要克服麻木与旁观的情绪，尽量给予患者精神上的援助和理性的分析与帮助。

最后，医患沟通流程遵循规范。医学本身的性质决定了信息不对称在医学领域中客观存在。根据信息经济学基本原理，只要存在信息不对称，就必然存在道德风险，如前面所述，医方的诱导需求和过度医疗，以及患者的隐瞒病史和刻意索赔等。为充分保护患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，同时维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，医患沟通流程需要遵循规范，医生要严格根据各医院日益发展完善起来的医患沟通流程，充分、具体、明确、客观地履行告知义务，在为患者提供医疗服务的同时，与患者进行良好的沟通。

医患沟通已经成为当下社会各界共同关注的焦点，沟通中的不同主体都应本着有效沟通的宗旨，换位思考，减少沟通障碍。良好的医患沟通既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，又能增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量。

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［2］崔佳颖.组织的管理沟通［M］.中国发展出版社，2007，(4).

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［4］彭红.医患博弈及其沟通调适［D］.中南大学，2008.

［5］尚鹤睿，黄桂佑.医患冲突的心理成因与调适研究［J］.医学与社会，2008，(2).

［6］张宇.新时期神经外科医患沟通的现实困境与探索［J］.当代医学，2012，(12).

［7］黄斌，魏建彬.颅脑外伤如何进行有效的医患沟通［J］.中国实用医药，2009，(4).

［8］Verheggen F M，Jonkers R，Kok G.Patient’s Perception on Informed Consent and the Quality of Information Disclosure in Clinical Trials［J］.Patient Education and Conseling，1996，(2).

［9］曹荣桂.中国医疗质量与患者安全［J］.中国医院，2007，(11).