坏死性筋膜炎致睾丸外露的个体化修复

李红卫 赵永健王亚菲 梁彦辉 赵 全

天津市第四医院烧伤整形科，天津市烧伤研究所（天津 300222）

坏死性筋膜炎致睾丸外露的个体化修复

李红卫 赵永健*王亚菲 梁彦辉 赵 全

天津市第四医院烧伤整形科，天津市烧伤研究所（天津 300222）

目的探讨坏死性筋膜炎致睾丸外露的个体化修复方法。方法入选坏死性筋膜炎致睾丸外露患者15例，应用阴囊皮瓣修复6例，两步法阴囊再造3例，阴股沟皮瓣修复4例，股前外侧皮瓣修复2例。结果15例患者均达到满意修复。随访6～30个月，外观及功能良好。结论 根据坏死性筋膜炎导致阴囊及会阴周围皮肤缺损情况，应选择个体化的手术方法来修复睾丸外露。

筋膜炎, 坏死性; 睾丸; 外科皮瓣

会阴部坏死性筋膜炎常导致大范围的皮肤及皮下组织坏死，若不能及时诊断和妥善处理, 患者往往死于败血症、毒血症或感染中毒性休克。坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切除坏死组织，但手术清创后常有阴囊、阴茎皮肤缺损，造成睾丸外露，严重影响患者的生活质量和生命安全。因此，使用皮瓣对睾丸外露进行有效覆盖对男性外生殖器的外形和功能恢复至关重要。本研究收集2003年2月至2013年2月期间会阴部坏死性筋膜炎患者，并根据清创后皮肤缺损情况，采用个体化的方法修复睾丸外露，观察所取得的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

本院收集2003年2月至2013年2月会阴部坏死性筋膜炎男性患者15例，年龄32～58岁，平均46.7岁。病程最短2d～22d，平均6.1d。发病原因：肛周脓肿引起的6例，腹部手术损伤引起4例，肿瘤放疗引起3例，糖尿病引起的1例，长期卧床以及营养不良造成1例。均为普外科清创术后睾丸外露患者，需整形修复转入我科，创面范围3.5cm×7.0cm～17.2cm× 25.6cm。

二、手术方法

（一）阴囊皮瓣转移

应用阴囊皮瓣修复睾丸外露6例。给予抗生素抗感染，麻醉满意后，创面彻底清创，形成继发创面，止血后，测继发创面面积小于1/2阴囊面积时，在健存的阴囊设计局部推进或旋转皮瓣来修复阴囊缺损，局部皮瓣长宽比例最大可设计到4:1[1]，按设计切口线依次切开皮瓣末端及两侧皮肤，于深筋膜层下逆行向蒂部分离，直至创面皮瓣在睾丸的肉膜浅层分离，将皮瓣旋转并包绕睾丸，重塑阴囊外形。术区以 0 号丝线间断缝合，缝合前外用重组人酸性成纤维细胞生长因子100U/cm2溶液处理，一周后拆线。

（二）两步法阴囊再造

应用本方法修复睾丸外露3例。会阴部大范围皮肤缺损，手术清创可见睾丸、精索外露，一期在大腿内侧设计精索和睾丸的埋藏区，在设计区域浅筋膜层分离腔隙，止血后把睾丸和精索引致至腔隙，固定精索及睾丸外置，放置引流。3个月后在大腿内侧睾丸埋藏位置设计局部皮瓣再造阴囊。

（三）阴股沟皮瓣转移

应用阴股沟皮瓣修复会阴部坏死性筋膜炎睾丸外露患者4例。术前应用多普勒探测会阴动脉走行情况，并以此动脉为轴设计皮瓣。根据创面大小以及阴部外动脉在一侧阴股沟区设计蒂在上或蒂在下的轴形皮瓣，皮瓣略大于创面。手术在硬膜外麻醉下进行，术中按设计线切开皮肤至深筋膜下，沿此层从皮瓣远端向蒂部完整分离皮瓣，勿损伤阴部外动静脉、大隐静脉及股动脉。在皮瓣中远1/2部分用剪刀去除皮下脂肪，留取少量脂肪，保留真皮下血管网[2]，缝合皮瓣之前外用重组人酸性成纤维细胞生长因子100U/cm2溶液（上海腾瑞制药生产）转移皮瓣覆盖外露睾丸，塑造出阴囊的基本形状，皮瓣下放置引流片，边缘间断缝合，供瓣区皮下分离后直接拉拢缝合，术后恢复良好72h后去除引流和10d拆线，3周后皮瓣断蒂修整。

（四）股前外侧皮瓣转移

应用股前外侧皮瓣修复睾丸外露患者2例。术前常规多普勒探查旋股外侧动脉降支的皮肤穿支，选择较为明显的穿支为血供基础设计皮瓣，皮瓣近侧至旋股外侧动脉起始点的距离应大于该起始点再造阴囊根部的距离。术中先切开皮瓣内侧，在股内侧肌和股直肌的肌间隙找到肌皮穿支，小心分离并保护穿支和旋股外侧动脉主干。切开皮瓣的另外三边至阔筋膜深面，分离、切断其他肌支及远端降支形成皮瓣，于穿支周围保留部分股外侧肌肌袖，将皮瓣在股直肌、缝匠肌下穿过。切开会阴部皮肤，皮下形成隧道，皮瓣经隧道转移并再造阴囊[3]，供瓣区直接拉拢缝合或植皮修复。

结 果

本组15例会阴部坏死性筋膜炎睾丸外露患者，应用不同的修复方法，创面均一期愈合，重建后阴囊外形满意，无严重并发症。随访6～30个月，皮瓣质地优良，阴囊外观和功能满意。

一、典型病例

1. 患者，男，58岁，会阴部坏死性筋膜炎在外科行急诊清创术，因清创术后睾丸外露，慢性肉芽创面形成20d转入我科。入院时检查：一般情况好，生命体征平稳，阴囊皮肤缺损伴睾丸外露，皮下潜在腔隙形成，创周无红肿，无手术禁忌。手术在全麻下进行，清创并剥除表层肉芽组织，在健存的阴囊部位设计旋转皮瓣，沿设计区域切取皮瓣，止血后，创面喷洒重组人酸性成纤维细胞生长因子100U/cm2，皮瓣转移覆盖外露睾丸，术区间断缝合，一周后拆线（图1）。

图1 阴囊皮瓣转移修复睾丸外露

2. 患者，男，48岁，会阴部坏死性筋膜炎，外科急诊清创后肉芽创面形成22d伴睾丸外露转入我科。入院时检查：一般情况好，生命体征平稳，阴囊、阴茎皮肤完全缺损，睾丸外露，位置上移而固定，无手术禁忌。术中清创后松解被瘢痕牵拉的双侧睾丸和精索，在大腿内侧设计精索和睾丸的埋藏区，在设计区域浅筋膜层分离腔隙，止血后把睾丸和精索引致至腔隙，固定精索及睾丸外置，放置引流。3个月后在大腿内侧睾丸埋藏位置设计局部皮瓣再造阴囊（图2）。

图2 两步法阴囊再造术

讨 论

一、手术时机的选择

阴囊皮肤结构特殊，能随温度的变化而松弛和收缩，具有调节温度的功能，睾丸位于阴囊内，具有维持男性性征和生殖的功能。正确处理阴囊皮肤缺损伴睾丸外露患者，对于保护睾丸功能及患者行走功能是非常重要的[4]。由于急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis, ANF）发病急、进展快、病死率高，需尽早清创手术治疗[5]，术后形成的大范围皮肤缺损及睾丸外露，经换药后多形成肉芽创面，阴茎、睾丸容易被瘢痕牵拉异位，影响睾丸功能。因此，学者们多主张在患者ANF病情稳定后尽早行阴囊、阴茎创面修复、再造，尽量减少纤维组织增生，瘢痕挛缩带来的不利影响[6,7]。

二、手术方法的选择

由于阴囊皮肤对于睾丸的特殊作用，临床上应尽可能的采用阴囊皮肤来修复睾丸外露。一般认为阴囊皮肤缺损面积小于1/2时，可采用清创缝合或局部阴囊皮瓣修复[1]。对于阴囊皮肤缺损面积较大、无法用阴囊皮肤来修复时可考虑采用阴股沟皮瓣或股前外侧皮瓣修复，皮瓣外用重组人酸性成纤维细胞生长因子，皮瓣完全存活率可能更高。阴股沟皮瓣接近会阴部，质地较薄，有可靠的血运基础，皮瓣内有丰富的神经分布，同时，手术操作简单，供区多可直接拉拢缝合等特点，可作为阴囊再造的首选皮瓣。股前外侧皮瓣具有血管位置恒定，供区隐蔽，供瓣面积大等优点，但在穿支解剖时有一定难度，可作为阴囊再造的备选皮瓣。对于大范围皮肤缺损伴双侧睾丸、精索外露，一次性修复较为困难的可采用两步法阴囊再造术，两期手术间隔应在3个月以上。

三、手术注意事项

ANF病情凶险，清创手术应做到尽早、彻底，避免组织坏死进一步蔓延；由ANF引起的睾丸外露，后期多形成肉芽创面，手术去除表层肉芽组织时操作要轻柔，避免损伤睾丸和附件；应用皮瓣进行阴囊再造时，尽可能在保证血运的基础上把皮瓣修薄，以便于阴囊塑形和降低睾丸的局部温度；阴囊再造时要保证睾丸和精索位置正确，避免睾丸扭转，精索打折。

1 郑彤, 阿里木江, 高启艳, 等. 阴囊皮肤缺损的修复. 医学理论与实践 2012; 25(20): 2526-2527

2 司婷婷, 王一村, 楼晓莉, 等. 阴股沟岛状瓣在会阴区修复重建中的应用.中国美容医学 2012; 21 (8): 1285-1286 3 王先成, 乔群, 刘志飞, 等. 岛状股前外侧皮瓣修复腹股沟及会阴部创面.中华整形外科杂志 2006; 22 (2):127-129

4 姚海军, 蒋跃庆, 王忠, 等. 股前外侧穿支皮瓣修复阴囊撕脱伤1例报告并文献复习. 临床泌尿外科杂志 2009; 24 (9): 680-682

5 王术江, 周双燕, 李蓉, 等. 急性坏死性筋膜炎诊治体会.医学研究生学报 2012; 25(11): 1173-1175

6 宋建星, 白晋. 会阴部坏死性筋膜炎的皮瓣手术治疗.中华整形外科杂志 2007; 23(3): 267-268

7 Liu G, Zhang X, Fu W,et al.Early treatment of necrotizing fasciitis secondary to perianal abscess.Eur Surg2012; 44 (2): 120-123

（2014-03-05收稿）

Individual repair for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis

Li Hongwei, Zhao Yongjian*, Wang Yafei, Liang Yanhui, Zhao Quan Department of Plastic Surgery, The 4th Hospital of Tianjin, Burn Institution of Tianjin, Tianjin 300222, China

Zhao Yongjian, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828

Objective To explore the individual repair method for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis.MethodsTotal of 15 exposed testicles patients caused by necrotizing fasciitis were repaired by different methods. Six cases were repaired by scrotal skin f ap, 3 cases were repaired by two-step scrotal reconstruction, 4 cases were repaired by pudendal thigh f ap, 2 cases were repaired by anterolateral femoral f ap.ResultsAll patients were followed up for 6 ～ 30 months, all cases were satisf ed with appearance and function.ConclusionAccording to the condition of scrotum and perineum skin defect, we should choose individual methods to repair exposed testicles.

fasciitis, necrotizing; testis; surgical f aps

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.006

R 697.22

*通讯作者, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828