陈宝贵教授重建脾胃生理功能学术思想的临床应用

张美英

（天津中医药大学附属武清中医院名中医工作室，天津 301700）

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陈宝贵教授重建脾胃生理功能学术思想的临床应用

张美英

（天津中医药大学附属武清中医院名中医工作室，天津 301700）

简 介：

陈宝贵（1949-），男，主任医师，天津中医药大学教授，博士生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师，早年拜师于柳学洙先生，为张锡纯先生再传弟子，得师全部真传，从医近50载，学验俱丰，教学上注重经典，临证上重视疗效，学术上强调创新，探索走中西医融合之路；其创建从“神”论治创伤性脑损伤及应用“五神脏”理论治疗老年脑病的理论体系；创立和完善了重建脾胃生理功能的辨治体系，总结出“治胃九法”及临证思辨方法；用药强调炮制煎煮，配伍讲究配比精到，服药注重时机服法；制定了辨体施膳的配餐方法；共发表论文50余篇，著作16部，指导学术继承人4人，培养博士、硕士研究生20余名，指导博士后2名，主编或参编书籍20余部，发表学术论文50余篇，获天津市科技成果7项。

陈宝贵教授针对脾胃病病因病机的多样性及兼夹症的多变性和复杂性，提出了重建脾胃生理功能的学术思想，临证中善用柴胡疏肝散，调整贲门、幽门的协调运动；巧用半夏泻心汤，调整脾胃系统的酸碱平衡；利用化瘀散结法，调整脾胃系统物质的分泌规律，从而对脾胃病的诊治提供了有效可行的思路及方法。

陈宝贵教授；重建脾胃生理功能；临床应用

陈宝贵教授系主任医师、天津中医药大学教授、博士生导师、享受国务院政府特殊津贴专家、全国老中医药专家学术继承工作指导老师。一直致力于中医药临床、科研和带教工作。笔者有幸随师临诊，受益匪浅。现将其多年临证经验及其重建脾胃生理功能的学术思想介绍如下。

1 调整贲门、幽门的协调运动，善用柴胡疏肝散

贲门－幽门－十二指肠协调运动失调是脾胃病主要发病机制之一。如：反流性食管炎，胆汁反流性胃炎等。胆汁反流性胃炎患者，由于胃－幽门－十二指肠运动障碍，十二指肠内容物（如胆汁酸、胆盐）反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃黏膜屏障，引起H+向上皮细胞内反渗，造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡，继而引起上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体质量减轻等一系列表现的综合征[1]。十二指肠胃反流是机体的一种生理现象，但发生过度就会对胃黏膜造成损伤。

陈教授认为，胃食管反流病、胆汁反流性胃炎主要病机多因肝胆失于疏泄，脾胃升降失常，脾胃气逆引起，胆汁不入肠中助脾运化反上逆于胃而出现胃脘部胀痛、恶心、呕吐等肝胃不和之症，久之则见脘腹痞满、纳呆少食、便溏、乏力等脾胃虚弱之象。故临证中强调脾胃病的治疗以疏肝理气、健脾益胃为主，相应方剂可选柴胡疏肝散、参苓白术散、六君子汤等加减。肝气疏泄功能正常，脾升胃降协调，则贲门－幽门－十二指肠运动协调，对胃食管反流病、胆汁反流性胃炎可药到病除[2]。

案例1：患者女性，36岁，职工，2011年3月26日初诊。

患者间断胃脘胀满伴腹胀半年，常因心烦发怒后加重，经纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎。近1个月来，又因情绪不安后复发。症见胃脘胀满伴腹胀，时有恶心，口中异味，周身乏力，不耐劳作，平素性情急躁，纳少，寐欠安，多梦，大便干燥，小便调，月经后期，1个半月一行，量少。舌苔厚腻，脉弦细。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证：肝气郁结；治法：疏肝解郁；处方：柴胡10 g，赤芍15 g，当归10 g，茯苓15 g，沉香5 g，姜半夏10 g，郁金10 g，刘寄奴15 g，枳壳10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：胃胀减轻，仍腹胀，以脐周胀满明显，舌苔薄腻，加川续断15 g通调血脉，水煎服，14剂。同时服用本院制剂补肾安神胶囊，随症加减调治1个半月后，诸症消，复查胃镜，病已治愈。随访1 a，未再复发。

按：肝气犯胃型胃痛，是由于忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，引发为胃痛。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，故《素问·宝命全形论篇》有云：“土得木而达。”即为此意。用柴胡疏肝散加减化裁治疗肝郁气结型胃痛，因其具有疏肝理气、和胃止痛的作用，方中柴胡、赤芍疏肝解郁，姜半夏、郁金、沉香降气解郁，当归、刘寄奴、川续断通调血脉，茯苓、枳壳、甘草健脾化湿，理气和中，诸药合用共奏疏肝理气，和胃止痛之效。

2 调整脾胃系统的酸碱平衡，善用半夏泻心汤

胃溃疡的形成系因胃运动减弱，胃内食物瘀积刺激幽门窦，使胃泌素分泌亢进，酸性胃液分泌增加超过食物中和稀释的能力，复加幽门螺杆菌感染，胃内蛋白质受胃蛋白酶的水解使胃黏膜损伤，日久形成溃疡。

A型（胃体炎、壁细胞抗体阳性）慢性萎缩性胃炎（CAG）患者多无酸或低酸，B型（胃窦炎，壁细胞抗体阴性）CAG患者可正常或低酸。慢性萎缩性胃炎时，血及尿中的胃蛋白酶原含量减少。胃窦部黏膜的G细胞分泌胃泌素。A型CAG患者，血清胃泌素常明显增高；B型CAG患者胃窦黏膜萎缩，直接影响G细胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低于正常[3]。

可见，胃酸分泌过多或过少都会造成胃黏膜的损伤，脾胃系统只有在正常的酸碱平衡下才能发挥其各自的生理功能。

陈教授强调，脾胃的酸碱平衡与情志的条畅、饮食的规律、身心的健康密不可分。长期反复的不良精神因素（如紧张、恐惧、暴怒等）影响下，大脑皮质功能发生紊乱使之与皮质下中枢的协调关系失常，内分泌功能紊乱，主要是交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，肾上腺皮质、垂体前叶激素分泌增多，胰岛素分泌减少，这些反应引起各种功能和代谢的改变，肾上腺分泌增加可使胃酸分泌增多，胃液的酸度增强，如果加上外周小血管收缩就会造成胃肠道微循环的缺血、瘀血，胃上皮细胞更新变慢，从而使胃肠道出血、坏死和溃疡形成[4]。因此，陈教授认为脾胃酸碱平衡失调的中医病机主要为寒热错杂，治疗以辛苦平胃为主，处方以半夏泻心汤加减。

案例2：患者女性，40岁，5年前因饮食不慎出现胃脘部胀满，伴反酸、呃逆、便秘，此后反复发作，1年前外院胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎，于多家医院中西医结合治疗，疗效不明显，遂来就诊。症见：胃脘部胀满、轻微疼痛，伴反酸，呃逆，大便干硬，口干不欲饮，疲乏；舌体正常，舌质红，舌苔黄腻，脉沉弦。诊断：胃痛（慢性浅表性胃炎），证属：寒热互结、升降失调、胃气失和。治以：辛开苦降、平调寒热。半夏泻心汤加减。处方：半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，陈皮12 g，黄芪30 g，煅瓦楞子15 g，海螵蛸15 g，代赭石20 g，川楝子10 g，延胡索12 g，焦三仙各10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。嘱：忌辛辣饮食，适劳逸，随诊。复诊：服药7剂后，胃脘部胀痛缓解，反酸呃逆明显减轻，效不更方，方药略有增减，连服30剂，诸症俱失。

按：慢性胃炎患者大多属于脾阳虚弱而胃阴不足。脾阳虚弱则易生寒，胃阴不足则易生热。脾寒胃热则清气不生而浊气不降，必致寒热互结，清浊相杂，阴阳反作，遂导致胃脘痞满胀痛、纳呆嗳气、大便干结，诸证变生。因此，同一患者、同一时期的慢性胃炎，既可见到口干口苦、大便干结、舌红等热证，又可见到肠鸣泄泻、大便溏薄、脉沉缓等寒证。同时，该病常常在受凉、劳累后症状明显加重。半夏泻心汤为张仲景治疗误下伤中，以致少阳热邪乘虚内陷，郁结心下，形成寒热互结、虚实夹杂、阴阳失调、升降失常的心下痞满，或呕，或利的主方。上方中，半夏能和胃止呕、散结消痞，以除恶心、痞满之证；干姜与半夏配合，辛开祛寒以和阴；黄芩与黄连配合，苦降清热以和阳；黄芪、炙甘草扶正以祛邪，可使中气得复；代赭石降逆止呕，宜于胃虚气逆所致胃脘胀闷、纳呆食少、嗳气呃逆的治疗。综观全方，寒热并用，苦辛并进，补泻兼施，标本兼治，服后可使寒热平调，阴阳和谐，升降复常，中气振作。

另外，陈教授在临床实践中发现，半夏泻心汤加味不仅治疗慢性浅表性胃炎疗效显著，而且对于脾胃病中的慢性萎缩性胃炎、反流性食道炎、胃肠功能紊乱等疾病，凡符合寒热相兼、虚实夹杂之证，均可用半夏泻心汤加味治疗，其疗效可靠，复发率低。使寒散热清，清升浊降，邪祛正存，恢复脾胃上下交通，升降有序的生理功能[2]。

3 调整脾胃系统物质的分泌规律，善用化瘀散结法

近年研究发现溃疡的形成与幽门螺旋杆菌（Hp）的存在有关。胃酸、胃蛋白酶，特别是胃酸的作用占显著地位[5]。

陈教授指出调整脾胃系统物质的分泌规律，中医病机主要针对气滞血瘀、痰湿中阻、食滞脾胃，治法有化滞开胃、健脾祛湿、化瘀调胃，处方选用二陈汤、消食导滞丸、枳术丸等加减，同时可结合西医西药予以抑酸、保护胃黏膜治疗，改善脾胃的整体功能，调整消化物质的分泌规律。只有脾胃的功能恢复，消化物质规律分泌才能正常，真正做到治病求本。

临床多见慢性萎缩性胃炎患者，肠上皮化生者，患病日久，舌质暗紫，有瘀象。而陈教授在辨证论治基础上善用莪术、鸡内金、穿山甲、三七粉，活血化瘀，散结通络之品每获良效。治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生而出现脘腹胀满、疼痛喜用莪术,既消积化瘀散结又可防止癌前病变。常有患者治疗一段时间后复查胃镜示萎缩性胃炎消失，疗效确实神奇。叶天士曾云：“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。”莪术破血祛瘀，行气止痛，善治气滞血瘀所致癥瘕积聚，而穿山甲善于走窜，性专行散，能通络而达病所。临床观察确实加上穿山甲后治疗效果显著[2]。

案例3：患者男性，44岁，某部队干部，2008年9月11日，因胃脘部胀满不适10年，加重1天就诊，平素纳差，舌暗红少苔，脉弦细。2008年9月11日胃镜示慢性萎缩性胃炎伴隆起糜烂。病理：慢性中度萎缩性胃炎，浅糜烂伴肠化生，辨证为胃失和降，气滞血瘀。治疗以和胃降逆、理气化瘀为原则。处方：半夏10 g，川黄连10 g，莪术10 g，三七粉10 g，郁金10 g，陈皮10 g，炙穿山甲5 g，灵芝10 g，干姜10 g，砂仁10 g，佛手10 g，香橼10 g，鸡内金10 g，焦三仙各20 g，石菖蒲20 g，甘草10 g，玉竹15 g，荷叶10 g。每日1剂，水煎服。至2009年3月12号胃镜示萎缩性胃炎伴隆起糜烂。病理：慢性浅表性胃炎（中度）舌淡红苔白,脉沉弦，上方加党参20 g，继服30剂，至今未发。

案例4：患者女性，57岁，干部。初诊时间：2009年12月26日。

主诉：胃脘不适2月余。现病史：胃脘部不适，畏寒畏热，纳少。2009年10月查胃镜示：慢性萎缩性胃炎。现症：胃脘胀满，纳少，畏寒畏热，舌暗红苔薄白，脉细弦，既往体健。

证候分析：肝气郁结日久化热，邪热犯胃，故胃脘胀痛，畏热，舌暗红苔薄黄，脉细弦，气滞日久血行不畅，脉络不通，故舌暗。患病日久，寒热错杂，故时有畏寒，不宜运用寒凉之药。

治则：疏肝泄热和胃，佐以化痰散结。

方药：半夏10 g，川黄连10 g，炙穿山甲10 g，薏苡仁10 g，佛手10 g，香橼10 g，砂仁（打）10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，白及15 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2010年1月2日，舌边有剥苔，唇红，上方加连翘15 g，凉血散结，灵芝15 g，甘平养阴。

三诊：2010年1月9日，胃脘胀满，畏寒畏热减轻，继服二诊方，14剂。

四诊：2010年1月23日，症减，原方加莪术10 g，行气止痛。

五诊：2010年2月6日，症状减轻，舌尖稍红，继予四诊方14剂。

六诊：2010年2月20日，症状消失，继续巩固30剂。

按：慢性萎缩性胃炎临床表现复杂多样，且多患病日久，病机多复杂，有寒热混杂并见，有虚实并见，临床应细分如寒热错杂，寒的部位程度，热的部位程度，仔细辨之，且慢性萎缩性胃炎属癌前病变，病理不易逆转。根据中医“久病入络”理论，配合使用化瘀散结之品多有良效。

[1]梁 浩．新编消化系统疾病诊疗手册[M]．北京：金盾出版社，1995：21-22．

[2]陈宝贵.脾胃病病机辨析[C]//中医药优秀论文选(下).北京：中华中医药学会.2009：179，180，181.

[3]陈灏珠．实用内科学下册[M]．第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1562-1563．

[4]李恩慧，朱 智，肖 丽．消化性溃疡的病因病理及治疗初探[J].现代中西医结合杂志，2004，13(9)：1181-1182．

[5]于会春．浅谈消化性溃疡的常见致病因素[J].中国医药指南，2008，6(1)：205．

Clinical application of Professor Chen Bao-gui about the reconstruction of the physiological function of spleen and stomach

ZHANG Mei-ying
（Studio of Famous Traditional Chinese Medicine Doctors,Affiliated Wuqing Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301700,China）

Professor Chen Bao-gui become doctor for nearly 50 years,in view of the spleen and stomach disease etiology and pathogenesis of diversity and variability and complexity of clamp,puts forward the reconstruction of spleen and stomach physiology function of academic ideas,make the best use of radix bupleuri liver powder,adjust the cardia,pylorus coordinated movement;skillfully use this decoction soup heart,adjust acid-base balance of spleen and stomach system;using the method of blood fights,adjust the secretion of spleen and stomach system substances,which provide the effective diagnosis and treatment of spleen and stomach disease is feasible ideas and methods.

Professor Chen Bao-gui;reconstruction of physiological function of spleen and stomach;academic idea

R249

A

1672-1519（2014）11-0641-04

2014-08-12）

（本文编辑：马 英，马晓辉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.11.01

张美英（1977-），女，医学硕士，主治医师，主要从事中医内科的临床、科研工作及名老中医学术继承工作。