误用左布比卡因过量致马尾神经损害1例

冯 琼，邓 欢，万志刚，龚志强

（1.江西人民法医学鉴定所，江西 南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大学第四附属医院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三医院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者胡某，女，31岁，因孕41+1周、头盆不称，于2011年2月21日下午16～18时，在某市某医院（三等甲级）剖宫产出一男婴。麻醉方法：腰硬联合麻醉。麻醉剂及用量：0.375%布比卡因2.0 mL。PECA（硬膜外镇痛）：0.2%布比卡因、0.0005%芬太尼、NS配至100mL。术后第2天下午患者出现双下肢麻木、无力（以左下肢为甚）、二便功能障碍。2月23日9 AM医方嘱患者夹闭镇痛泵，24日给予激素（地塞米松），25日给予脱水（甘露醇）、神经营养（维生素B）等治疗无效。3月5日肌电图示双下肢周围神经损害，左侧为重，双下肢体感诱发电位异常（马尾段深感觉传导通路损害）。经神经内科治疗至今（2012年7月）未愈。医方住院费用一日清单（2011年2月21日）麻醉药有4种：芬太尼，0.5mg/支，1支；布比卡因，0.75%5 mL/支，1支；左布比卡因，37.5mg 5mL/支，6支；利多卡因，2%0.1g 5mL/支，2支。2011年6月28日某市医学会医疗事故技术鉴定不属医疗事故。其分析意见：患者术后出现双下肢及会阴部感觉、运动功能障碍，二便功能障碍等临床表现和肌电图检查，患者周围神经病变是明确的。专家组认为，麻醉药品的神经毒性反应引起患者周围神经病变的可能性最大，与个体差异有关，属医疗意外。

2 讨论

2.1 损害后果

本例胡某的损害后果是因剖宫产行腰硬联合麻醉术后PECA，出现双下肢及会阴部感觉、运动功能障碍，二便功能障碍等马尾神经损害。局麻药可作用于神经，提高产生神经冲动所需的阈电位，抑制动作电位去极化上升的速度，延长动作电位的不应期，甚至使神经细胞丧失兴奋性及传导性[1]。本例因左布比卡因过量中毒，导致神经细胞丧失兴奋性及传导性，从而导致损害后果的发生。

2.2 医疗行为评价

法医学判断医疗过错的标准是医师是否尽到了注意义务。医疗过错是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务。本例中，患者因孕41+1周头盆不称行剖宫产，医方选择腰硬联合阻滞麻醉、术后PECA，符合诊疗常规。但是依据麻醉药收费数量与麻醉记录使用数量不符（见表1）。医方存在镇痛泵误用麻醉药过量致中毒的医疗过错行为。

表1 麻醉药收费数量与麻醉记录使用数量比较

从上表可以看出：布比卡因用量需7支。其中，腰硬联麻配制0.375%布比卡因2mL，需用0.75%布比卡因1mL（5mL/支，需1支）；术后PECA镇痛配剂用量200mg，需用 0.75%布比卡因 26.6mL（5mL/支，需 6支）。但是，布比卡因收费数量为1支，与麻醉记录用量比较，少6支。相反，麻醉记录单中无左布比卡因用量记录，而左布比卡因收费数量为6支，正好与布比卡因用量少6支的数量一致。因此推定，医方误将“左布比卡因”作为“布比卡因”配制PECA镇痛药的事实成立。误用剂量：以PECA镇痛配剂布比卡因用量为26.6mL（200mg）为基数计算，误用左布比卡因（37.5mg 5mL/支） 的剂量=37.5mg÷5mL×26.6mL=199.5mg，超过了左布比卡因说明书中一次最大剂量为150mg的极限值。正因为误用左布比卡因过量中毒，引起神经毒性反应，从而使患者术后出现双下肢及会阴部感觉、运动障碍，二便功能障碍等马尾神经损害症状。因此认为，医方未尽医师应尽的注意义务，存在误用麻醉药过量中毒的医疗过失行为。

2.3 医疗行为与损害后果的因果关系及相关程度

患者损害后果的产生原因，系医方误用麻醉药过量中毒所致。因此，医方误用麻醉药过量中毒的医疗过失行为与患者的损害后果之间存在直接因果关系，相关程度（原因力大小）评定100%。

2.4 提示

本例误将“左布比卡因”作为“布比卡因”配制PECA镇痛药导致麻醉药过量中毒产生马尾神经损害的医疗损害后果。作者曾报道误将“氯化钾”作为“氯化钠”稀释先锋V号静脉推注致小儿中毒死亡的案例[2]。这类拿错药的医疗损害案件，提示医护人员临床用药时应严格遵守核查制度，并加强对麻痹药品的管理，以避免因“一字”或“半字”之差所致的严重医疗损害后果。同时，提示司法鉴定人员在做医疗过失司法鉴定时，应认真审查医嘱、医嘱执行和药品收费等情况，以发现医方误用药品导致医疗损害后果的医疗过失行为，以免误鉴漏鉴。

[1] 杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：125-129.

[2] 许小明，龚志强，邱慈梧，等.误用10%KCL溶液稀释先锋V号静脉推注致小儿中毒死亡1例[J].法医学杂志，2003，19（4）：S1-S2.