《人体损伤程度鉴定标准》“视力视器损伤”条款解读与分析

王旭

（司法文明协同创新中心，北京 100088；中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100088）

新的《人体损伤程鉴定标准》（以下简称《新标准》）已于2013年8月30日颁布，并于2014年1月1日开始实施，1991年运行至今的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》、《人体轻微伤的鉴定》同期废止。

《新标准》意在改变既往标准与社会发展不适应、与医学科学发展不适应、与司法需求不适应的司法鉴定现状，在原标准基础上进行修订、增减、弥补缺陷，以更加适应刑事司法审判的需求。

笔者拟对《新标准》“视力视器损伤”条款予以解读，并对此部分内容的操作难点给予分析，旨在抛砖引玉，与同行们探讨，希望就某些技术问题达成共识，便于实际操作。当然，文中所述均属笔者个人观点，供大家参考。

1 “视力视器损伤”条款总体变化的情况

与旧标准相比，“视力视器损伤”条款总体变化的情况如下：

（1）条目大量增加。条目由旧标准（含重伤、轻伤、轻微伤）的19条目增加至39条目。

（2）条款内容细化。内容更加明确、严谨、先进、国际化，增强了可操作性。

（3）新增了大量界定“眼球结构损伤”的条目，保障了“轻伤2级”兜底条款的一致性，有利于案件的及时处理。

（4）新增了视野缺损条款（共5个条目）。一方面，与国际残疾评定标准相衔接，体现了标准的先进性；另一方面，操作上难度大增。视野检查、视野有效值计算、视野的客观评定问题将是未来视力视器损伤鉴定的难点问题。

（5）带来了“损伤程度因鉴定时机不同可能会发生变化”的技术难点。

（6）伪盲鉴别的难度增加。既往依据旧标准的鉴定，以单眼损伤为例，我们主要关注“0.5”和“0.05”两个视力水平，其中“0.5”为轻伤与轻微伤的界限，而“0.05”为轻伤与重伤的界限。《新标准》执行后，除需关注上述两个视力界限外，还需要有效区分“0.1”（“轻伤一级”于与“轻伤二级”）的界限，甚至“0.3”（双眼损伤时“轻伤一级”与“轻伤二级”）的界限。因此，伪盲鉴别的难度明显增加。

2 《新标准》“重伤一级”本意——“严重残疾”

笔者认为[1]：（1）《新标准》最大的贡献在于：它满足了司法审判中有关“严重残疾”赋予医学界定的需求。 （2）《新标准》中的“重伤一级”为“严重残疾”。

人身伤害所致损伤程度的确定，因涉及定罪量刑的法律事实问题，一直是刑法学关注的重要内容之一，原运行的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》均是1990年颁布实施的，两标准是针对1979年颁布的《中华人民共和国刑法》中对于“故意伤害他人身体”需追究刑事处罚的情形，而制定的医学标准。此后，国家法律法规不断完善，特别需要指出的是：1997年修订并颁布实施的《中华人民共和国刑法》第二百三十四条明确规定：“故意伤害他人身体的……致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。”

换句话说：“致人重伤造成严重残疾”者，须“处十年以上有期徒刑、无期徒刑甚至死刑的刑事处罚。”而在司法实践中，缺少“严重残疾”的医学标准。对此，最高人民法院1999年法[1999]217号通知，即《关于印发全国法院维护农村稳定刑事审判工作座谈会纪要的通知》刘家琛副院长在讲话中指出：“关于故意杀人、故意伤害案件，要准确把握故意伤害致人重伤造成‘严重残疾’的标准。参照1996年国家技术监督局颁布的 《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（以下简称《工伤标准》），《刑法》第二百三十四条第二款规定的‘严重残疾’是指下列情形之一：被害人身体器官大部缺损、器官明显畸形、身体器官有中等功能障碍、造成严重并发症等。残疾程度可以分为一般残疾（十至七级）、严重残疾（六至三级）、特别严重残疾（二至一级），六级以上视为严重残疾”。“在有关司法解释出台前，可统一参照《工伤标准》确定残疾等级”。

在司法实践中，举一个眼损伤的例子：如一眼球摘除，依据《人体重伤鉴定标准》第十条（一）款构成重伤，依据《工伤标准》，构成五级伤残，属“严重残疾”。显然，此种情况被界定为“严重残疾”，被告可能“处十年以上有期徒刑、无期徒刑甚至死刑的刑事处罚”，从伤者的损伤角度看，显然是宽松了。

一般认为①劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》的通知（劳险字[1992]6号）。：《工伤标准》及《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》（以下简称《交通标准》）中伤残等级的“1～4”级属于完全丧失劳动能力，“5～6”级属于大部分丧失劳动能力，“7～10”级属于部分丧失劳动能力。笔者认为：“严重残疾”在司法实践中，以界定为伤残“1～4”级为妥当；同时，因我们残疾评定医学标准的不统一，“1～4”级的伤残等级亦因标准不同而有所不同，给“严重残疾”的评价带来不确定性，影响司法鉴定的严肃性[2-3]。故此，以制订明确的适用于刑事审判工作需要的“严重残疾”标准为宜[4]。

将《新标准》“视力视器损伤”之“重伤一级”条款内容与《工伤标准》、《交通标准》对比，其残疾等级的状况详见表1。

表1 《新标准》“重伤一级”之“视力视器损伤”条款之残疾等级对照表

从表1可以看出：《新标准》“重伤一级”之“视力视器损伤”，无论是《工伤标准》、还是《交通标准》，其残疾程度均为3～4级伤残水平，属于完全丧失劳动能力的程度，应属“严重残疾”。

本次由公安部主导、最高人民法院、最高人民检察院、安全部、司法部联合起草、发文的《新标准》满足了1997年刑法对“严重残疾”的司法需求，其中的“重伤一级”确属对“严重残疾”的明确界定。

3 《新标准》中“视野缺损”条款的把握

《新标准》“视力视器损伤”部分一大变化即是加入了相当数量有关视野缺损的条目，如下表2，同时给出了“视野有效值”的计算公式。这是法医临床学鉴定人必须掌握的内容。

表2 《新标准》关于视野缺损条款

3.1 视野缺损的评估

正常眼视野的范围：颞侧最大，约90°；鼻侧因有隆起的鼻背遮挡而稍小，约60°；向上因有上眼睑遮挡，最小。视野的测量一般取八个方位（又称八条子午线），其视野度数的正常值分别为：颞侧85°，颞下85°，下侧 65°，鼻下 50°，鼻侧 60°，鼻上 55°，上侧 45°，颞上55°。上述正常人测得的视野曲线在八条子午线的交点之值合计为500°。需要指出的是：视野度数在正常人是因人而异、有一定的差异的，有的人视野度数大于上述正常数值，在实际鉴定中，若属上述情况，在计算时，以上述正常值数值带入（而不是带入其实际值）。

视野缺损通常表现为以下两种情形：（1）向心性视野缩小，为残余视野半径小于60°者，其视野有效值的对照情况，详见表3；（2）不规则性视野缺损，为残余视野有效值不足96%者。

在评价视野缺损程度时，可通过周边视野检测结果计算得出视野有效值，再换算成视野半径（或直径）；也可以反向换算。计算时，先在视野检查图上取颞侧、颞下、下侧、鼻下、鼻侧、鼻上、上侧、颞上共八条子午线，读出与视野曲线相交的数值（见图1）。在计算受检眼的实际视野时，将所测得的八个方向子午线的实际视野度数值相加，再除以500°，所得的数值即为实测视野有效值（%）。

即：实测视野有效值（%）=（8条子午线实测视野值之和/500）×100%。

举例1：某被鉴定人右眼动态视野检查情况如图1所示。具体测量八条子午线：颞侧77°；颞下方84°；正下方 55°；鼻下方 50°；鼻侧 37°；鼻上方 15°；正上方10°；颞上方 33°；总和=361°；则按上述公式计算，实测视野有效值（%）=361°/500°=72%，即本例右眼视野有效值72%。查表3，相当于残存视野半径为45°（视野直径 90°）。

表3 视野有效值与残存视野半径、直径对照表

图1 视野子午线检查图

3.2 视野检查的说明

（1）视野检查要求：视标颜色为白色，视标大小5 mm，检查距离330 mm，视野背景亮度31.5 asb。

（2）周边视野缩小，鉴定以实测得八条子午线视野值的总和计算平均值，即有效视野值。

（3）具体方法参考司法部司法鉴定管理局颁发的《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004）。

（4）视野缺损与盲目的对应关系：中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10°而大于5°者为盲目3级，如半径小于5°者为盲目4级。

4 标准运行中存在的技术难点解读

4.1 关于“5.4.4 a）眼球穿通伤或者眼球破裂伤属轻伤二级”的界定

“眼球穿通伤”是指眼球被锐器刺破或异物碎片击穿眼球壁（即角膜/巩膜全层）的一种眼外伤。多损伤眼球的前部角膜和巩膜；异物碎片击穿眼球可致球内异物，如铁屑、木屑的遗留等等。

“眼球破裂伤”是指眼球遭受暴力作用（一般指钝性暴力）所引起眼球壁组织破裂的一种眼外伤，也称钝挫破裂伤。眼球破裂伤时，眼球内容物会不同程度地脱出，透明的屈光介质、感光的视网膜都将受到影响，甚至可能发生严重的视力减退。常同时发生眼内出血，而影响视力。远期，还可发生交感性眼炎，有导致双目失明的危险。

此条目操作中把握的重点是：无论是“眼球穿通伤”还是“眼球破裂伤”，若认定为“轻伤二级”，需致眼球外壁（即角膜或巩膜）的全层破裂：如，有眼球内容物脱出（包括房水流出、玻璃体溢出、虹膜嵌顿）等，或异物存留眼内，方可明确诊断，而构成轻伤二级；若同时伴有视力/视器障碍，需比照其他条款评定。

穿通伤或破裂伤的预后和功能恢复主要取决于损伤的严重程度和部位，其次与有无并发症、治疗是否及时适当有关。

4.2 关于“5.4.4a）外伤性房角后退属轻伤二级”的界定

“外伤性房角后退”是指：钝性暴力作用眼球，使睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，表现为虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形，称为房角后退。

外伤性房角后退的发生机制：外力作用于眼球后，角膜压陷-眼压升高并通过房水向各方向传导-向后压迫晶状体虹膜膈-牵拉睫状冠-冲击房角，造成房角增宽变形，引起虹膜根部撕裂、断离，以及睫状体不同程度的损伤，从而造成不同程度的房角后退。图2为UBM检查所见的正常房角；图3为UBM检查所见房角后退。

图2 UBM检查所见的正常房角

图3 UBM检查所见房角后退

（1）外伤性房角后退的致伤原因：各种钝性暴力，常见于拳、脚伤，爆炸伤等，高尔夫球、气囊、板球等击打也可导致房角后退。

（2）眼球钝挫伤后，尤其是有前房出血的病例，发生房角后退的几率很高。在出血吸收后检查房角，可明确是否存在房角后退。

（3）房角后退的检查主要依靠UBM、前房角镜检查。UBM（超声生物显微镜）对房角后退的诊断非常有益，其对组织的分辨率相对低于前房角镜，但固定证据的作用更强。

此条款操作中把握的重点是：钝性暴力所致的“外伤性房角后退”诊断确立，建议以UBM检查固定证据。

4.3 关于眼眶骨折的鉴定

本次《新标准》眼损伤部分，对司法鉴定影响最大的是“眶壁骨折条款”的变化。《新标准》一改既往“眶壁骨折均属轻伤”的鉴定理念，将眶壁骨折条款设定为4条5项，涉及重伤二级、轻伤一级、轻伤二级、轻微伤三级四等，详见表4：

表4 《新标准》涉及眶壁的条款

眼眶为四边锥形的骨窝。其开口向前，内口朝向后略偏内侧，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨构成。可分为上、下、内、外四个壁。直接和间接暴力均可形成眼眶骨折。

（1）当眼部受钝物打击时，眶内压力骤增，使眼眶薄弱处骨折，称击出性骨折或爆裂性骨折，是司法实践中常见的眼损伤类型。

（2）眼眶除外侧壁外，其余三壁尤其是眶内壁筛骨纸板骨质较薄，易受外力作用而发生这种骨折，骨折以眶内侧壁和下壁最为常见，可单发于下壁或内侧壁，亦可同时发生。

（3）辅助检查手段：以水平位、冠状位CT扫描作为常规（也可行冠状位图像重组），必要时加矢状位和MRI检查。

（4）眶壁爆裂性骨折可造成眶腔增大、眶内容相对物减少，引起眼球内陷。眼球内陷的测量方法：Hertel眼球突眼计测量法（Hertel突眼计测量眼球突出度：将突眼计的两端卡在被检者眶外缘，嘱其向前平视，从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数）。国人眼球突出度正常均值为12～14 mm，两眼相差一般均不超过2 mm。

此类损伤的鉴定要点：

（1）眶壁骨折的诊断：以水平位、冠状位CT扫描为常规，必要时加矢状位和MRI检查，以明确眶壁骨折的部位、类型、程度、是否新鲜损伤等等。

（2）眼球突出度的检查：是《新标准》执行后的重点。一般以Hertel眼球突眼计测量法，也可以CT的方法精确测量。当眶壁骨折造成眼球内陷2 mm以上，可援引5.2.3g评定“轻伤一级”，当眶壁骨折造成眼球内陷5mm以上可援引5.2.2h评定“重伤二级”。

（3）特别注意：单纯眶内壁骨折不再构成轻伤，属轻微伤。

4.4 关于青光眼与前房出血条款的掌握

青光眼是指眼内压力间断或持续升高的一种眼病，是致盲的主要病种之一。外伤可以引起青光眼，且常与前房出血有关，在此将此两部分合并解读，以全面理解标准本意，《新标准》中关于青光眼及前房出血的条款，如表5：

表5 《新标准》涉及外伤性青光眼以及前房出血的条款

（1）外伤性青光眼是指多种眼部损伤，引起的眼压异常增高，是一种继发性青光眼。

（2）青光眼的诊断，须根据病史、临床表现及检查结果进行综合分析。统计学上眼压正常范围1.33～2.80kPa（10～21mmHg），眼压大于 3.20kPa（24mmHg）为病理性高眼压。青光眼的眼压水平一般高于3.73kPa（28 mmHg）（有时低于此数值亦可诊断，需要综合判断），眼压测量有指测法和眼压计测量法。法医学检查/鉴定以眼压计测量法所得数值为准。

（3）青光眼的眼底检查，常表现为视神经乳头的病理性陷凹（C/D值大于0.6或双眼C/D值差大于0.2为异常）；视盘沿视神经纤维数量减少；视野检查结果异常（视敏度阈值普遍降低、弓形缺损、鼻侧阶梯、颞侧扇形缺损）等。

（4）外伤性青光眼需与自身疾病的病理性青光眼（含原发性青光眼以及其他原因所致的继发性青光眼）鉴别。

（5）轻伤一级“5.4.3 a）外伤性青光眼，经治疗难以控制眼压”之 “经治疗难以控制”应为经抗青光眼手术治疗（如小梁切除术、虹膜根切术），一般不包括前房穿刺术的治疗。

（6）轻伤二级“5.4.4 b）外伤性青光眼”中所称的“外伤性青光眼”，不包括：眼部钝挫伤后出现一过性眼压增高但很快恢复正常且未遗留明显视觉功能障碍后遗症的特例。

（7）前房出血，也称前房积血。少量前房出血多能自行吸收，不遗留明显后遗症，不构成轻伤二级。当积血量多、吸收慢，伴眼压升高，需行手术治疗者，构成轻伤二级。此处的手术治疗主要包括前房冲洗术及凝血块清除术。

4.5 其他需要严格把握的条款

（1）轻伤二级 “5.4.4 a）外伤性视网膜出血”。 此条款在把握时宜附有损伤当时眼底出血的照片，并需鉴别眼底出血的性质，排除高血压、糖尿病等眼底出血的情况（必要时附双眼底图像加以说明）。

（2）轻伤二级“5.4.4 b）角膜斑翳或血管翳”。此条款关于 “角膜斑翳或血管翳”之大小、部位无界定，属于“视力视器损伤”题目中相对宽松的条款，鉴定时为了与其他条款平衡，应适当严格掌握，如规定“角膜斑翳或血管翳大小（直径）超过2 mm，部分遮挡瞳孔区、影响视功能”等。

5 结语

《新标准》“视力视器损伤”部分，在充分吸纳国内、国外新的损伤理念（如WHO关于盲目的分类、《国际功能、残疾和健康分类（ICF）》[6-7]，美国医学会《永久残损评定指南GEPI》[8]）的基础上，进一步追求标准的科学性、规范性，去除旧标准中不适当的条款，增加了标准的可操作性，并使得标准更符合国际潮流。当然，《新标准》“视力视器损伤”部分，有大量条目变化，需要法医临床学工作者加以关注并正确解读，并在今后的鉴定实践中共同探讨加以同一认识、逐步完善；同时，《新标准》对司法鉴定人的专业素质提出了更高的要求，此点需要结合实验室认可工作的推进加以逐步完善。

[1] 王旭.《人体损伤程度鉴定标准》解读与评析[J].证据科学，2013，21（6）：724-730.

[2] 吴军，邱胜冬.制订《人体损伤程度鉴定标准》势在必行[J].法医学杂志，2003，19（2）：100-106.

[3] 邱胜冬，吴军.新理念新思路制订《人体损伤程度鉴定标准》[J].中国司法鉴定，2004，（1）：24-26.

[4] 朱广友，范利华，夏文涛，等.《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用-总则[J].法医学杂志，2013，29（6）：458-461.

[5] 朱广友.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南[M].北京：法律出版社，2013：58-60.

[6] 杨天潼，王旭.《国际功能、残疾和健康分类》评述及其法医临床学应用价值[J].证据科学， 2012，20（5）：565-577.

[7] Jerome Bickenbach， Alarcos Cieza， Alexandra Rauch，等.ICF核心分类组合临床实践手册[M].邱卓英，励建安，吴弦光，译.北京：人民军医出版社，2013：1-10.

[8] 郭兆明.肢体伤残评介（Ⅲ）——下肢功能评定标准[J].法律与医学杂志，2005，12（1）：74-80.