安氏疗法治疗高位肛瘘的疗效分析

2014-04-19周传印

中国医药指南 2014年14期

关键词：挂线瘘管肛瘘

周传印

(华丰煤矿医院外科，山东泰安 271413)

安氏疗法治疗高位肛瘘的疗效分析

周传印

(华丰煤矿医院外科，山东泰安 271413)

目的观察安氏疗法治疗高位肛瘘的临床疗效。方法将40例高位肛瘘患者按随机数字表法分为2组：30例为治疗组和10例为对照组。治疗组采用安氏疗法治疗，对照组采用挂线治疗法。观察2组患者临床疗效、住院时间、治疗费用及有无并发症发生等情况。结果2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论安氏疗法治疗法术后疼痛轻，疗程短，而且能有效地保护肛门括约肌功能，减少了患者的治疗费用，缩短了住院时间，是一种较好的治疗方法。

高位肛瘘；安氏疗法；挂线疗法；疗效

肛瘘经国内外学者一致认证，其原发病灶以肛窦（即内口齿线附近）处居多，其主要的发病原因是由于肛腺感染[1]。其中，高位肛瘘的形成原因主要是由于联合纵肌纤维向上及周围部位受到炎症感染所致。因此，虽然瘘道位置偏高，但是，其上端未必会造成肠腔溃破形成内口，由此得出结论，肛瘘的内口与肛瘘顶端在概念上是有本质区别的。以上通过对以上问题的总结，得出结论高位肛瘘可以采用低位切开、高位盲端旷置乳胶管引流术进行治疗，手术操作十分简单，只要将原发病灶（即感染的肛腺和肛窦）切除，同时治疗上端漫延感染形成的肛瘘。安氏疗法明显体现出了痛苦小、疗程短、治愈率高、复发率低等优势。

1 肛瘘手术的治疗原则和难点

1.1 肛瘘手术的治疗原则

彻底将原发的感染病灶（即感染的肛隐窝、肛腺导管及肛腺）清除是手术治疗肛瘘的治疗原则，切除后要对瘘管做切开引流，如有特殊情况，瘘管及其周围的瘢痕肉芽组织可一同切除，这样敞开伤口有利于愈合。目前公认的肛瘘手术的注意要点是，病灶要清除彻底保证引流能够通畅，这直接关乎手术的成败。

1.2 肛瘘手术的治疗难点

若从根治的角度来说，彻底清除感染的原发病灶在临床上并不是难题；但是从肛瘘解剖学特性的角度来看，这样做会导致肛门括约肌受损致使肝门功能受到影响出现严重问题。特别是高位复杂性肛瘘患者，一旦手术过程中处理不当，会造成一系列并发症，如：肛门狭窄、肛门畸形甚至肛门失禁等；还存在一部分患者，由于肛瘘治疗不够彻底而再度复发。因此，想要根治肛瘘，使手术复发率降低，确保肛门功能能够得到最大限度的维护，成为临床医疗中，急需解决的一大难题。

2 高位肛瘘的安氏疗法与传统挂线疗法的对比研究

2.1 传统挂线疗法

2.1.1 传统挂线疗法的原理

挂线疗法是一种传统的治疗肛瘘的方法[2]，近年来，中医挂线疗法在临床上应用极为广泛，具体治疗方法为低位瘘管切开，高位瘘管则在直肠壁造口挂线，以达到缓慢勒开管道并逐渐愈合的目的。其作用原理是，通过橡皮筋（或丝线）的绞勒及异物对括约肌进行刺激，使断离的括约肌残端与周围组织产生异物炎症性粘连，这样就能够将切开、引流与修复治疗步骤同时进行，其优点是能够有效防止括约肌不会在骤然间大面积的豁开，进而减少和避免了肛管直肠环的损伤，肛管直肠角的到了有效保障，不仅使肛门括约肌功能得以维持，而且避免出现肛门失禁这类后遗症。

2.1.2 传统挂线疗法的缺陷

传统切开挂线术的手术方法，在瘘道顶端用探针人为造口，在手术进行过程中，由于橡皮筋穿越瘘道较深，并且会挂有较厚的组织，同时也要勒断的括约肌，因此，在术后患者疼痛极为剧烈，肛门舒缩功能也在一定程度上受到影响。据报道显示，肛门括约肌功能不良的患者，即使受到小的损伤也可能产生严重的肛门功能障碍，尤其是老人和妇女。传统挂线疗法的缺陷主要归结为以下几点：①愈合时间长，常规脱落时间为8～12 d，如因线松动或瘘管尚未剖开，则需2次紧线，时间更长。②痛苦比较大，因皮筋的持续压力长时间刺激使肛门疼痛加剧。③瘢痕重，因挂线持续刺激，肛门肌肉群炎性增生变性，瘢痕加重，影响括约肌功能，造成不完全性肛门失禁。④易复发，因挂线疗法采用直肠壁挂线造口的方法，手术操作盲目性大，术中易遗漏真正的内口（感染源）。

2.2 安式治疗方法

2.2.1 安式治疗方法的原理

安式疗法[3]能够正确探查瘘管，最大程度保护括约肌，保护肛周皮肤，基本做到不挂线，尽可能减少患者的痛苦，缩短疗程。在治疗高位肛瘘的手术中，在解剖明晰的情况下，对括约肌进行大胆的、一步一步地切开，直到坏死灶敞开，并达到引流通畅为止。

2.2.2 安式治疗方法的优点

安式治疗方法的优点是在处理好内口的基础上，高位肛瘘要用旷置结合切开法治疗。本观察结果表明，与传统的低切高挂术相比，低位切开、避免了挂线给患者带来的痛苦，肛直环也得到了尽可能的保护[4]，高位盲端旷置乳胶管引流术疗效好，疗程短，同时还可以使患者减轻术后的疼痛，肛门括约肌功能的到有效保护，其临床价值值得推广。

3 研究方法

3.1 一般资料

按1975年全国肛肠外科会议制定的统一标准为诊断纳入标准，瘘管穿越外括约肌深层以上、外口距肛缘6 cm以上的单纯性高位肛瘘，且内口均在齿线处者方为本研究对象。本组共40例患者，均为本科住院患者，其中男26例、女12例，年龄21～57（平均34）岁；病程：5个月～8年不等，均为单纯性高位肛瘘患者。

3.2 研究方法

按安式疗法和挂线疗法分为治疗组和对照组两组：直肠后间隙脓肿后遗高位肛瘘者30例采用安式疗法，10例患者用现在普遍采用的治疗高位肛瘘的切开挂线法治疗为对照组，之所以选择切开挂线法治疗高位肛瘘的例数较少，是因为考虑到患者痛苦较大，疗程较长。

3.2.1 安式疗法的治疗方法

术前准备：术前完善相关检查（血尿便三大常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、传染性疾病筛查、心电图、胸部X 线片）；手术当天晨起以开塞露2只清洁灌肠一次；签手术、麻醉同意书；术区备皮；术前30 min给予静滴抗生素及凯酚止痛剂。

操作方法：患者采用左侧或右侧卧位，将患侧放置于下方。常规消毒，铺无菌巾，以1%的利多卡因20～30 mL行骶管麻醉，麻醉成功后，需要用碘伏棉球对肛管内进行数次消毒。从外口向瘘管内注入双氧水，通过肛门镜观察，看瘘管内是否冒出气泡，齿线6点处如有气泡冒出，即为内口处，再用软质探针自外口进入，沿瘘管探清管道走行并确定主灶及内口位置，一般探针均无法从齿线探出，而是沿直肠平行直肠方向向深部走行，在以外口为中心，作一个放射状梭形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露管腔，之后，可沿探针走向使用剪刀或刀片仔细的逐层切开至瘘管管腔，管腔内会有少许或大量的坏死组织、条纹清晰的纤维化等，与此同时，探针顶部均跨过肛管直肠环进入直肠后间隙。经过处理后，与双氧水显示的内口位置结合，便可将近肛门端瘘管的走向准确断定，然后继续向近心端用圆头探针探寻，可于6点齿线处找到内口。探针再向上探查，无法从直肠腔探出。此时再用刀片沿探针走向依次切开剩余组织，确保无死腔，用剪刀剪除少许的纤维化管腔，也可使用刀片对其上进行不规则划切，切记不可太深，严密止血。对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿状线上方肌间管道，则采用中弯钳钝性分离、扩创，搔扒坏死灶，使其彻底引流通畅，形成∧形创口，最后以上2/3 段带有侧孔的乳胶管一头置入管腔顶端，另一头暴露肛外，以丝线缝扎固定。术后常规应用抗生素，中药坐浴治疗。每天冲洗换药，1周后，待冲洗已干净时拔出乳胶管，隔日油纱条引流换药，直至创口愈合。

3.2.2 切开挂线法的治疗方法术前准备

术前完善相关检查：血尿便三大常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、传染性疾病筛查、心电图、胸部X 线片；手术当天晨起以开塞露2只清洁灌肠一次；签手术、麻醉同意书；术区备皮；术前30 min给予静滴抗生素及凯酚止痛剂。

操作方法：患者采用左侧或右侧卧位，将患侧放置于下方。常规消毒，铺无菌巾，以1%的利多卡因20～30 mL行骶管麻醉，麻醉成功后，肛管内碘伏棉球消毒数次。用双氧水从外口注入瘘管内，在肛门镜下观察是否有气泡从中冒出，齿线6点处冒出气泡处即为内口处，再用软质探针自外口进入，沿瘘管探清管道走行并确定主灶及内口位置，一般探针均无法从齿线探出，而是沿直肠平行直肠方向向深部走行，在以外口为中心，作一个放射状梭形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露管腔，然后用剪刀或刀片沿探针走向仔细逐层切开至瘘管管腔，可以见到或多或少明显的坏死组织、条纹清晰的纤维化的硬性管腔，此时可发现探针顶部均跨过肛管直肠环进入直肠后间隙。经过上述处理，再结合双氧水显示的内口位置，可判断出近肛门端瘘管的走向，然后用圆头探针继续向近心端探寻，可于6点齿线处找到内口。将内口切开即将创口一直切开至齿线处，探针再向上探查，无法从直肠腔探出。此时查明探针顶端并于此处做一人造切口通入肠腔，将皮筋系于探针引入肠腔，以止血钳夹紧橡皮筋，做紧线结扎，即将大约1 cm的肌环用橡皮筋勒紧做慢性切割。严密止血。以稀释的亚甲蓝注射于被勒紧的肌环，修剪创面以做到引流通畅。术后常规应用抗生素，中药坐浴治疗。每天冲洗换药，1周左右时间后，橡皮筋脱落，瘘管彻底敞开，继续每日油纱条引流换药，直至创口愈合。

3.3 观察指标

3.3.1 安全性观察指标观察患者术前、术后的体温、心率、呼吸、血压及凝血四项、肝肾功能、心电图等，排除有严重疾患者。

3.3.2 疗效性观察指标观察患者术后的症状、体征、创面疼痛情况、肛门功能、3个月后的随访结果，并将主要症状和体征根据轻重程度进行量化，作详细记录。

3.3.3 观察指标评分标准[5,6]：①创面疼痛情况：不痛为0分；无需服用任何止痛药物的轻度疼痛为1分；需服用或塞肛一般止痛药的中度疼痛为2分；需用吗啡类镇痛药才可缓解的重度疼痛为3分。②创面分泌物情况：少量——12 h局部浸湿两块及两块以下每块为6 cm×6 cm四层中方纱敷料为0分：中等——12 h局部由于渗出使三块敷料浸湿为1分；大量——12 h局部渗出使四块以上敷料浸湿为2分；超大量——12 h局部渗出多，需用一块棉挚为10 cm×10 cm，厚度为3 cm棉挚为3分。③肛门括约肌功能判断：肛门功能正常——大便、稀便均能正常控制，没有漏气、漏液现象为0分；轻度损伤——大便、稀便均能正常控制，没有漏液，不能很好控制气体为1分；中度损伤——成形大便可以控制，稀便与气体控制不佳，由于少量粪便或粪液渗漏造成内裤被污染为2分；重度损伤——无法控制成形大便、稀便，气、液均有渗漏现象，完全丧失排便控制功能为3分。④肛门功能指诊情况：肛门功能正常——裹指功能测试正常为0分；轻度损伤——虽然肛门有收缩力，但是裹指功能不佳为1分；中度损伤——裹指功能减退，肛门稍有收缩反应为2分；重度损伤——肛门没有收缩反应为3分。⑤创面愈合率：用观察当天创面大小占原创面大小的百分比来表示。⑥疗效评定标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医肛肠科病证诊断疗效标准》中肛瘘疗效标准，拟定标准如下：痊愈——创面愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒消失；显效——创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效——创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效——创面未愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。