腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防及处理

胡三元

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在我国各级医院逐渐开展普及，其安全性、有效性、微创等优点得到共识，已基本取代了开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)，LC已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式[1]。但由于不断有新的外科医师学习开展该术式，或没经正规严格的腹腔镜培训、或经验不足、或粗心大意、或对解剖变异认识不清等多种因素使得LC术后的并发症发生率仍较高，甚至发生严重灾难性并发症，给患者及术者本人带来严重的不良影响。笔者结合自己22年来实施LC的经验，就LC手术主要、严重并发症的预防及处理谈一点体会，期望能为广大外科医生提供参考。

一、胆管损伤

胆管损伤是LC最严重的并发症之一，处理也最为棘手。其发生率约为0.5%～1.0%[2-4]，高于OC，且LC发生高位胆管损伤及邻近结构损伤的概率也高于OC，后期修复处理较为困难[5-6]。发生胆管损伤的原因包括以下几个方面：①术者为初学者，经验不足、腔镜下操作基本功不娴熟、对肝外胆道解剖不熟悉；②术者有一定经验，或经验很丰富但过于自信，认为LC为“小手术”，片面、盲目追求手术速度，大块结扎组织，粗糙、粗暴解剖导致胆管损伤；③肝外胆道出现解剖变异，如胆囊管低位汇合、高位汇合、汇入右肝管、副肝管、胆囊肝管等，如术者对这些常见解剖变异不了解，术中按常规操作，容易损伤胆管；④急性胆囊炎，Calot三角炎症水肿较重，操作过程出血，盲目钳夹止血或电凝灼烧止血，或Calot三角炎症很重，局部结构显示不清，无法分离而强行分离等引起胆管损伤；⑤胆囊萎缩、炎症粘连较重，使得胆囊三角成冰冻状态而强行分离，或Mirizzi综合征切除胆囊时连同结石一并切除从而损伤胆管；⑥助手或术者过度牵拉胆囊，使胆总管向右上移位，把胆总管误认为胆囊管而致胆管损伤。一旦胆管损伤，无论如何处理都可能导致损伤处胆管附近胆管狭窄，继而引起反复发作胆道感染，肝脏功能损害，久而久之导致肝硬化门静脉高压症。患者可能因LC而终生往返于医院。

基于胆管损伤的严重性，预防其发生最为关键。笔者认为各级医院建立准入制度是首要的，对拟开展腹腔镜手术的医师必须进行规范化培训，教他们掌握腔镜下操作基本功，知道LC的并发症及如何预防，获得资质，先作为助手，后在上级医师指导下完成一定例数后再单独开展LC术，学习曲线早期可选择胆囊无炎症、解剖清楚，操作不复杂的病例，切忌“胆大心粗”。对于有经验的术者亦不可掉以轻心，手术时盲目追求速度，最终引起胆管损伤。应把每例患者作为自己的第一例手术对待，仔细、耐心操作。对于炎症较重、Calot三角解剖不清、胆囊管及肝外胆管走行异常时应引起警惕，仔细解剖，如腔镜下操作困难，应及时中转开腹。

手术中的一些操作细节对预防胆管损伤发生亦有重要意义。笔者的经验是：首先把小纱布置入腹腔，让助手挟持纱布，按压胃及十二指肠，显露胆总管及胆囊三角，术者左手钳子挟持胆囊颈适当用力向右上牵拉，过度牵拉胆囊可使胆总管向右侧移位，易把胆总管误认为胆囊管，从而导致胆管损伤；解剖胆囊三角时电凝钩方向不要朝向胆总管，分离时始终靠近胆囊及胆囊管，由于电凝钩分离时有热趋伏效应，靠近肝总管及右肝管分离时，不能带电分离，要用电凝钩的背部钝性分离；不必过度追求解剖出胆囊管与胆总管交界处，对于炎症重、解剖显示不清时，胆囊管可适当留长一点；另外夹闭切断胆囊管时应使胆囊管复位，勿过度牵拉胆囊管，避免将胆总管提起夹闭或切断；急性胆囊炎的患者胆囊三角往往充血水肿明显，解剖结构不清，用电凝钩或分离钳分离时容易误伤胆囊动脉和胆管，用吸引器管钝性分离很安全；如果胆囊三角呈冰冻状无法分离，应该在胆囊颈部切开胆囊显露出胆囊管开口，然后紧靠开口的左侧缝合结扎胆囊管。LC整个手术过程应紧靠胆囊分离，操作要轻柔、谨慎、耐心，尤其是手术进行不顺利时应静下心来，仔细操作，切忌草率、鲁莽。条件允许时，可行术中胆道造影，帮助判断胆管走行，避免副损伤。

手术操作完毕后务必要用干净小纱布条轻蘸胆囊床及胆囊三角区域，检查纱布条有无黄染，及时发现胆管损伤。如证实有胆管损伤应立即处理，具体术式应根据损伤程度、类型、范围、有无邻近结构受损等综合判断后决定：如仅为胆总管或肝总管壁一小破损，可使用可吸收缝线缝合破损处，如腔镜操作困难应中转开腹修补。损伤范围超过胆管壁1/2～2/3周径或为胆管横断伤，可修整胆管壁，切除受损不健康组织，缝合管壁或行端端吻合，并放置T型管支撑，如胆管缺损较大，无法端端吻合，可考虑行胆肠吻合术[2-3,7-8]。胆管损伤后的最初处理对患者预后意义重大，选择恰当术式可避免严重并发症发生，如术者对胆管损伤修复经验不足，可请上级医师或上级医院会诊指导。

LC术后患者出现胆漏或梗阻性黄疸也应考虑胆管损伤的可能，如术后24 h内即发现胆漏可立即手术修复，如术后大于3 d才证实，因组织炎症水肿较重，不宜一期修复，可腹腔镜下或B超引导下穿刺放置引流管，保持引流通畅，积极控制感染，待日后再处理。出现梗阻性黄疸应待术后1个月以上，胆管扩张，炎症消退后再考虑行胆肠吻合术，修复后出现迟发性胆管狭窄也应考虑行胆肠吻合术。对于多次手术、复杂病例可转院至大的肝胆外科中心，由经验丰富的外科医师进行处理[9]。

二、腹腔及腹膜后大血管损伤

该并发症发生率低，但一旦发生可引起失血性休克，严重时可导致患者死亡，应引起足够重视[10-11]。气腹针及脐部第一枚Trocar穿刺为盲穿，有一定危险性，如果穿刺气腹针或脐部第一枚Trocar操作不规范、粗暴、用力过猛，可损伤腹腔肠系膜血管及大网膜血管，如患者较瘦，穿刺锥可刺破后腹膜，损伤腹主动脉、下腔静脉或髂血管等引起大出血。上世纪90年代开展LC初期，脐部第一枚Trocar穿刺损伤腹膜后大血管导致患者死亡的病例国内外均有发生，教训十分惨痛。虽然LC在国内已有23年发展历史，技术水平有了很大提高，但是，腹膜后大血管的损伤导致患者死亡的情况仍有发生，务必引起高度重视，以避免类似情况发生。做到建立气腹时用巾钳提起切口两侧，垂直穿刺Veress气腹针，有两次突破感，切忌暴力穿刺；气腹建立成功后再穿刺Trocar，穿刺Trocar时， 要正确握持Trocar，靠手腕的力量，边旋转边缓慢穿刺Trocar，不能靠肩部力量，否则，穿刺Trocar过程很容易失控，误伤内脏。不能不建气腹直接穿刺脐部第一枚Trocar。如既往有腹部手术史或穿刺Trocar没把握时，可开放法建立气腹。穿刺后置入腹腔镜先探查穿刺处有无损伤，如出现出血、血肿形成，或患者血流动力学不稳定时应考虑损伤腹腔或腹膜后大血管可能。如为小血管出血可在腔镜下钳夹、电凝止血，如出血凶猛，应立即开腹手术。

三、术后胆漏

胆漏也是LC术后的常见并发症，除术中胆管损伤外，胆囊管夹闭不全、结扎不牢靠、术后钛夹脱落、迷走胆管未夹闭、胆囊床毛细胆管漏等原因为术后胆漏的常见原因[12-14]。胆漏要尽早发现尽快恰当有效处理，否则会导致腹膜炎，腹腔感染，感染性休克甚至患者死亡。千万勿存侥幸心理，观察等待，延误治疗。手术中解剖胆囊三角应仔细、轻柔，胆囊管游离充分，仔细辨别“三管”关系，夹闭胆囊管前用钳子挤压胆囊管，了解胆囊管内有无结石，如有结石将其推入胆囊内，近端2枚夹，远端1枚，建议使用有锁扣的夹子，如Hem-o-lok夹，避免术后脱落。如胆囊管较粗，夹子无法完全夹闭时可使用腔镜下结扎器(Endoloop等)，或使用丝线结扎使其管腔变窄后再用Hem-o-lok夹夹闭，或采用可吸收缝线缝扎。另外，术中向胆囊方向走行的管道样结构均应夹闭，剥离胆囊时应进入正常间隙，避免入肝，损伤肝内毛细胆管。如胆囊炎症较重，胆囊与肝脏间没有间隙，可行胆囊次全切除或大部分切除，保留胆囊床部分黏膜并烧灼，从而减少出血及术后胆漏的发生。

如患者术后出现腹膜炎体征或引流管引出胆汁样液体，应考虑胆漏可能，可行ERCP，胆道造影，明确胆漏位置、程度及病变范围，可放置内镜鼻胆管引流术(ENBD)管行胆汁外引流，并根据具体情况决定下一步治疗方案：如为毛细胆管或迷走胆管漏，可于右肝下或网膜放置引流管引流，监测引流量及性状，并根据细菌培养结果，选择敏感抗生素抗感染，绝大多数病例可痊愈；如为胆囊管夹闭不全或脱落引起的胆漏可放置ENBD管行胆汁外引流，且在B超引导下胆囊管残端附近置管引流，如果治疗效果不好，应再次手术夹闭胆囊管断端，并放置腹腔引流[15-16]；如为胆管损伤引起胆漏，可参考前面部分进行处理。

四、胃肠道损伤

如胆囊炎反复发作、急性胆囊炎或既往上腹部手术史，胆囊与大网膜、胃、十二指肠、横结肠粘连较为广泛、致密，游离显露胆囊过程中可能会损伤胃肠道。另外助手帮助显露手术野过程中，按压十二指肠过度用力或长时间压迫可导致十二指肠缺血坏死穿孔。

对于胆囊周围粘连较重的患者，游离解剖应仔细耐心，分离粘连时应遵循“宁伤胆囊，勿伤肠管”原则，使用剪刀锐性分离或吸引器剥离，尽量避免电凝烧灼。助手帮助显露手术野时，助手一定要用无损伤钳子夹持纱布团后再轻柔按压十二指肠，避免直接用钳子长时间按压十二指肠致其损伤。如术中发现胃肠道损伤，如损伤范围较小，组织血运良好，可在腔镜下修补。如术后发现十二指肠瘘，应放置引流，如腹膜炎体征较重时应考虑再次手术，因术后瘘口炎症水肿较重，一期缝合后仍有可能出现瘘，可于十二指肠腔内放置蘑菇头引流管行十二指肠造瘘，术后有效的胃肠减压、加强抗感染及营养支持。

五、术后出血

胆囊床渗血、胆囊动脉结扎不牢靠、大网膜及腹壁戳孔处出血为LC术后出血常见原因。手术过程中胆囊动脉要用夹子确切牢靠夹闭，不要只用电凝切断，以防术后动脉出血，并应警惕胆囊动脉变异，勿损伤肝右动脉及迷走肝动脉。对胆囊床渗血部位予以电凝烧灼，分离网膜及肠管粘连过程中勿遗漏出血点。结束手术前首先检查胆囊床及胆囊三角有无渗血，然后检查网膜及腹腔其他部位，最后一定要检查腹壁各Trocar部位有无渗血，在腔镜监视下逐一拔除每个Trocar后再观察腹壁戳孔有无出血，必要时电凝或缝扎止血，从而避免术后出血的发生。国内外均有术后穿刺孔出血致失血性休克的文献报道，应引起重视。

六、结语

LC是常规手术，但并非“小手术”，操作不当可引起严重并发症，应引起各级医师的足够重视。医疗管理部门需建立准入制度，外科医师应接受腔镜技术规范化培训，熟悉胆道外科解剖，仔细、规范操作，勿片面追求手术速度，避免手术并发症的发生。一旦发生并发症勿惊慌失措，应积极面对，尽早处理。对于胆管损伤等复杂情况，自己或所在单位无法处理时，勿草率手术，可转至大的肝胆外科中心，由经验丰富的医生进行诊治。

1 Sahajpal AK,Chow SC,Dixon E,et al. Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: timing of repair and long-term outcomes. Arch Surg,2010,145:757-763.

2 黄志强, 黄晓强，宋青.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社,2010.361-366.

3 高志清.处理医源性胆管损伤的若干体会.肝胆胰外科杂志,2012,24:1-4.

4 Schmidt SC,Langrehr JM,Hintze RE,et al.Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries followingg cholecystectomy.Br J Surg,2005,92:76-82.

5 Stewart L. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin North Am,2014,94:297-310.

6 Pekolj J, Alvarez FA, Palavecino M, et al. Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10,123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center. J Am Coll Surg，2013,216:894-901.

7 Tantia O, Jain M, Khanna S, et al.Iatrogenic biliary injury:13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years.Surg Endosc,2008,22:1077-1086.

8 黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志,2001，21:413-414.

9 Mercado Má, Franssen B, Dominguez I, et al. Transition from a low: to a high-volume centre for bile duct repair: changes in technique and improved outcome. HPB (Oxford), 2011，13:767-73.

10Guloglu R, Dilege S, Aksoy M, et al.Major retroperitoneal vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy and appendectomy.Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2004,14:73-76.

11胡三元.腹腔镜胆囊切除术的变革．腹腔镜外科杂志,2009,14:1-2.

12Thompson CM, Saad NE, Quazi RR, et al. Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics，2013,33:117-134.

13Pioche M, Ponchon T. Management of bile duct leaks. J Visc Surg，2013,150:S33-38.

14吴建斌,张明金.腹腔镜胆囊切除术并发症及其对策.中国实用外科杂志,2005,25:99-100.

15孙凯,孙喜太,汤澄,等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的特点和防治.中国内镜杂志, 2007,13:695-696.

16Tzovaras G, Peyser P, Kow L, et al. Minimally invasive management of bile leak after laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford),2001，3:165-168.