腹腔镜胆囊切除术后胆囊管结石残留的预防及处理

汪志荣

目前，95%以上的胆囊良性疾病均可采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为首选的手术方式[1]。随着腹腔镜技术的逐渐普及，胆囊管结石残留的发生率亦逐步升高[2]。目前胆囊管结石残留的发生率据国内外多中心回顾性研究估计约占所有LC术后患者的0.1%～1%，且有逐渐增加的趋势[2]。我院自2004年5月至2012年12月，135例LC术中发现胆囊管结石，采用切开胆囊管、自近端向远端挤压法，均成功取出胆囊管结石，术后无胆囊管结石残留；另有12例LC术后发现胆囊管结石残留，经再次腹腔镜手术或开腹手术均成功取石，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共4 751例均成功完成LC，中转开腹者不计入本组。其中，男性1 758例，女性2 993例；年龄9～78岁，平均45.7岁。急性胆囊炎107例，慢性胆囊炎80例，慢性结石性胆囊炎2 196例，慢性结石性胆囊炎急性、亚急性发作1 141例，胆囊结石872例，胆囊息肉355例。手术时间12～175 min，平均33 min。平均住院5.1 d。

二、手术方法

(一)常规LC手术步骤

患者取仰卧位，气管插管静脉麻醉，采用三孔法或四孔法，建立CO2气腹，压力8～12 mm Hg，取头高足低左斜卧位，抓提胆囊壶腹或胆囊颈部往左上方牵引，用电钩、分离钳及吸引器解剖胆囊三角区，辨认清楚“三管一壶”[3](胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹)的关系后，胆囊管近端施可吸收夹或塑料夹、远端置钛夹后切断，可吸收夹或塑料夹夹闭并离断胆囊动脉，提起胆囊颈，以电凝钩顺、逆结合剥离胆囊床，电凝胆囊床。炎症水肿或解剖不清时采取顺逆结合法剥离，不在没有把握的情况下结扎或切断任何一根管道。从剑突下切口取出胆囊和结石，冲洗术野，检查穿刺孔有无出血，排空余气，缝合切口。对急性胆囊炎及胆囊床渗血较多或粘连较重者常规放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除。

(二)LC术中胆囊管结石残留的预防措施

我们对符合以下条件之一者，考虑有胆囊管结石残留高风险：①有胆源性胰腺炎病史的胆囊结石患者；②术前B超、MRCP等影像学检查提示胆囊多发小结石、胆囊体积明显增大、胆囊管较长、胆囊管变异、胆囊颈结石嵌顿者；③术中发现胆囊管扩张或有结石感、胆囊管与肝总管汇合部隆起或扩张等。此类病例LC术中确认胆囊管后，在胆囊管远端紧靠壶腹部施夹钛夹，近端横行切开胆囊管约1/2周径，自胆囊管、肝总管汇合部向胆囊挤压，取出胆囊管结石，遇结石嵌顿再纵行切开胆囊管取石。距胆总管约0.3～0.5 cm处，以可吸收夹或塑料夹夹闭胆囊管近端，然后在原切开处离断胆囊管。如遇到胆囊管很短且已纵向切开难以施夹的，用3-0可吸收缝线连续缝合关闭胆囊管残端。

(三)LC术后胆囊管残留结石的处理

LC术后在2个月以上、腹痛发作不频繁、影像学检查局部水肿不明显且残余胆囊管周围组织结构较清晰的胆囊管残留结石病例，可选择再次腹腔镜手术，术中沿胆囊管残端生物夹近端剪断胆囊管并纵向剖开呈V形取出结石，用3-0可吸收缝线连续缝合关闭胆囊管残端。开腹手术或中转开腹手术选择经右侧肋缘下斜切口进腹，一手捏住胆囊管与肝总管汇合部防止结石滑入胆总管，剪断生物夹近端胆囊管，取出结石后再缝扎胆囊管残端。

结 果

本组4 751例均成功完成LC，135例术中采用胆囊管远端紧靠壶腹部施夹钛夹、切开胆囊管后自近端向远端挤压法取出胆囊管结石。其余4 616例中，12例于术后15～183 d因反复发作上腹痛再次来院就诊，经B超、薄层CT扫描、MRCP等影像学检查提示胆囊管结石，其中6例首选再次腹腔镜下手术，有4例成功取出结石，另2例中转开腹，其余6例首选开腹手术取出结石，术后均未再发生结石残留及其他严重并发症。

讨 论

胆囊管残留结石是LC主要并发症之一，有报道其发生率较传统开腹胆囊切除术高，已成为胆道外科重要问题[4]。Mhamud等[5]报道，胆囊管残留结石占LC手术的12.3%。胡春雷等[6]报道为1.03%。

一、LC术后胆囊管结石残留的常见原因

因胆囊管解剖异常，手术区域解剖结构不清，为手术安全，未对胆囊管行彻底游离，远离胆囊管与肝总管汇合部上钳夹，致胆囊管残留过长，内部结石探查遗漏[7-8]；以及术中泥砂样结石或颈部嵌顿的结石向胆囊方向推挤时，操作不慎，结石碎裂落入胆囊管而未发现，是导致结石残留的两个直接原因[9]。郑明等[10]分析了LC术中胆囊管残留过长的常见原因有6点。LC与传统开腹胆囊切除术存在二维平面与三维空间之间的差别。由于LC是利用长杆状器械远离手术野进行操作，缺乏开腹手术的手感，术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构[11]。我们认为LC一定要掌握好手术适应证，不能勉强，对于“瓷瓶”胆囊、萎缩性胆囊、严重炎症水肿等原因致胆囊三角解剖关系不清的要尽早中转开腹，一旦发生并发症不仅违背了微创手术的初衷，或可引发不必要的医疗纠纷，腹腔镜外科医师对此应有充分的认识。

二、胆囊管结石残留高风险病例术中处理方法

对胆囊管结石残留高风险病例，LC术中均在胆囊管远端紧靠壶腹部施夹钛夹，防止胆囊结石掉入胆囊管和(或)胆总管。再在钛夹近端横形切开胆囊管，用分离钳自近端向远端轻轻的边夹边推，较小的结石会有颠簸的顿挫感，往往比较容易取出；遇到较大的结石会有明显的推不动的梗阻感，如结石嵌顿难以取出则纵行切开胆囊管取石。遇到胆囊管结石腹腔镜手术取出非常困难的病例也是中转开腹的适应证之一。本组成功实施LC术后胆囊管结石残留的发生率仅为0.25%(12/4751)。LC术中经胆囊管插管行胆道造影术能有效确诊胆囊管结石，同时还能发现术前漏诊的胆总管结石[12-13]。还有作者认为LC术中常规胆道造影很有必要[14]。LC术中经胆囊管胆道造影能发现胆囊管结石及胆道解剖变异，可降低胆道残留结石发生率[15]。有文献提倡术中行腹腔镜超声也能及时发现胆囊管结石[16]。不过，因设备条件限制，术中常规胆道造影及腹腔镜超声在基层医院难以广泛应用。

三、术后胆囊管结石残留的诊断

出现以下情况者应考虑为胆囊管残留结石：①术后症状依旧或缓解一时又出现术前之症状甚至恶化者；②胆囊切除手术不顺利、胆囊三角解剖不清或施行胆囊大部分切除术；③反复仔细的B超检查示胆囊区有液性暗区及结石强光团后伴有声影；④MRCP、ERCP检查显示胆囊管残留结石[17]。B超检查价格较低，但敏感性不佳。肝胆MRI及MRCP是目前诊断该疾病的最主要的影像学手段，目前高分辨率MRI及MRCP三维重建技术可以对小结石残留、再发情况及胆囊管残留长度及形态进行较好的评估[18]。内镜超声(EUS)对于胆囊管结石的诊断较为敏感，然而操作较为复杂、费用高且患者痛苦较大，一般只在以上检查均无法确诊时才考虑进行。CT也有一定的检查诊断价值[9]。陈志良等[19]认为胆囊切除术后短期内出现的结石是首次手术残留，术后长时间出现的结石则不排除胆囊残留病变再发生结石的可能。本组12例术后胆囊管结石病例，调阅原手术记录均发现LC术中可见胆囊颈炎症水肿明显、胆囊三角解剖不清等，术后短期内症状复发，故均考虑为LC术后胆囊管残余结石。目前对于LC术后胆囊管残留或再发结石的治疗方式并无争议，结石自排的可能性不大，因此在患者一般状况允许的情况下，应首选手术治疗[20]。手术应由临床经验丰富的医师主刀，良好的麻醉、充分显露术野及耐心解剖是确保手术成功的必要条件[21]。目前对于手术治疗的手术方式尚存在争议，郑明等[10]认为这类患者既往LC手术尚存在一定难度，再次腹腔镜手术势必较为困难，再次手术应首选开腹手术。Palanivelu等[22]报告腹腔镜下成功取出LC术后胆囊管残余结石并切除残留过长的胆囊管残端15例，无手术并发症发生，但作者强调需由有经验的腹腔镜外科医生完成。本组12例中有4例LC术后在2个月以上，腹痛发作不频繁，影像学检查局部水肿不明显且残余胆囊管周围组织结构较清晰，选择再次腹腔镜手术并顺利完成取石术；其余8例首选开腹手术或腹腔镜中转开腹手术取石。12例术后均未再发生结石残留及其他严重并发症。

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