腹腔间隔室综合征23例诊治分析

史景峰 刘博 王智 赵英

腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是临床上较为凶险的腹部并发症[1]。正常情况下腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)为零或接近零。在某些生理或病理状态下，IAP会增高，当IAP进行性剧烈升高，到10～12 mmHg时，称为腹内高压征(intra-abdominal hypertension,IAH)。此压力如果维持一定时间或继续升高>20 mmHg，可导致心、肺、肾等多个器官功能不全或衰竭，危及生命，临床称为ACS[2-3]。多继发于腹部创伤、手术、腹腔炎症等疾病[4]。临床上多见于腹膜炎、腹部外伤、腹腔脓肿、腹主动脉瘤破裂、腹腔及腹膜后出血、重症急性胰腺炎、巨大的腹腔内肿瘤、肠梗阻、肠麻痹、急性胃扩张、气腹、手术后的勉强关腹等均可以升高IAP，最终导致ACS发生。现回顾性分析我院自2006年1月至2013年6月共收治23例ACS患者的临床资料，探讨该病的诊断与治疗。

资料与方法

一、病例资料

本组23例，男性16例，女性7例；年龄35～67岁，平均45岁。其中，重症急性胰腺炎9例。腹部严重创伤7例：车祸伤4例，肝脾破裂、后腹膜血肿，失血性休克；高处坠落伤3例，肠破裂、后腹膜广泛血肿，骨盆骨折，股骨干骨折。肠梗阻1例，患者于外院行肠粘连松解术(术中未行肠减压术)，术后出现高度腹胀、肠麻痹、IAH、少尿。腹主动脉瘤破裂2例，入院时血压240/120 mmHg，腹痛腹胀明显，给予紧急入重症监护治疗病房(ICU)，降血压过程中突然血压急剧下降，考虑为腹主动脉瘤破裂。2例为乙状结肠癌穿孔4～5 d，曾就诊于外院，高度腹胀时来我院就诊，入院存在感染性休克。肠系膜上动脉血栓栓塞1例，患者腹痛剧烈，腹胀明显，感染性休克，术中发现距Treitz韧带约100 cm以下小肠及右半结肠坏死。1例为肝硬化，门静脉高压症行脾切除、断流术后3年，突发腹痛腹胀；术前诊断肠梗阻，术中发现继发肠系膜上静脉血栓，小肠扩张坏死。

全组病例均有不同程度的腹胀、腹痛、呼吸困难，很快出现少尿或无尿，心律100～160次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%(不吸O2)，感染性休克者血压<90/60 mmHg，腹部高度膨隆，全腹压痛、反跳痛，肌紧张。IAP(膀胱内压)增高25～30 mmHg，血气分析出现低氧血症、高碳酸血症。多有严重的肠麻痹，B超提示肠腔内、外有大量液体潴留。CT：多有严重的后腹膜张力性浸润，下腔静脉被后腹膜浸润和渗出，导致程度不等的压迫。

本组患者入院后2 h内均进行留置导尿，监测尿量，同时测膀胱内压力，IAP在20～30 mmHg。

二、治疗

3例重症急性胰腺炎患者未行手术，2例行胰腺被膜松解减压、坏死组织清除、腹腔引流术，腹壁切口部分敞开。2例胆源性重症胰腺炎患者行胰腺坏死组织清除、胆道引流、空肠造瘘、腹腔引流术，切口部分敞开。另2例胆源性胰腺炎并发ACS经保守治疗后，限期行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术，切口一期缝合。车祸伤患者入院后3例行肝破裂修补、脾切除、腹腔引流术；1例脾破裂、左肾包膜下血肿患者行脾动脉结扎、脾修补术加肾周脂肪囊积血清洗引流。术中因患者腹膜后巨大血肿，肠壁广泛水肿，关腹困难。高处坠落伤患者行肠切除肠吻合术、腹腔引流术。肠梗阻患者考虑有炎性肠梗阻存在，故未予手术治疗，入院后刚开始行常规保守治疗，虽无肠绞窄，但因有ACS存在，伴有呼吸困难，尿量进行减少，故术后第7天行肠减压、腹腔冲洗引流术，因术中见腹腔内肠管粘连严重，未行肠粘连松解，只行肠减压术。3例用Proceed补片连续缝合皮下筋膜，暂时关腹，4例用肠外营养支持所用的三升袋连续缝合皮下筋膜，暂时关腹。2例腹主动脉瘤患者中，1例经积极的输血补液抗休克治疗无效死亡；急诊上台剖腹探查1例，见肾下腹主动脉破裂，术中因出血、渗血太多，终因弥漫性血管内凝血(DIC)死亡。肠系膜上动脉血栓栓塞患者行部分小肠切除术(约3 m远端小肠)及右半结肠切除术。门静脉高压症患者，术中发现继发肠系膜上静脉血栓，小肠扩张坏死，行小肠部分切除术。

结 果

1例重症急性胰腺炎患者入院后8 h发生ACS。家属不同意手术，后因多器官功能衰竭死亡。行胰腺被膜松解减压手术2例分别于发病后3～4 h发生ACS，并于发病后6～8 h行手术治疗，术中给予充分的置管引流及腹壁切口部分敞开以减轻ACS的症状。2例患者术后1周IAH<10 mmHg时，入手术室连续硬膜外麻醉下减张缝合关腹。2例胆源性胰腺炎急诊术后1例ACS明显减轻，第2例ACS虽减轻，但于术后12 h因呼吸衰竭、肾衰竭死亡。7例外伤患者伤后2 h内均有腹腔内高压，行急诊手术治疗，术后患者均存活，脏器功能得以逆转。5～7 d后肠壁水肿消退后，IAH<10 mmHg时，减张缝合关腹。肠梗阻患者术后给予胃肠减压，营养支持等对症治疗后，腹胀程度明显减轻。术后24 d痊愈出院。肠系膜上动脉血栓栓塞患者术后2周痊愈出院，有较轻的短肠综合征，每日稀便5～6次，口服华法令治疗。门静脉高压症患者，术后约2周出院，出院后服用约1年华法令，自行停用，随访4年，正常工作生活。

讨 论

腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加均可导致腹腔内压增加。可出现ACS。腹腔内高压可使心血管、肺、肾、消化器官、腹壁、中枢神经系统等全身器官发生功能障碍，甚至衰竭[5-6]。IAH可使心输出量下降，导致心搏出量减少及代偿性心率增加。本组病例均表现了心率加快，血压升高，严重的后期血压下降等循环功能不全的临床表现。肺脏出现以高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症为特征的呼吸衰竭。本组病例动脉血气血氧分压低于60 mmHg者13例，约占50%。肾脏和肾静脉受压(并非单纯的肾脏或者输尿管受压)是ACS病理过程中肾衰竭最可能的原因[7]。肾血管阻力升高，肾血流量和肾小球滤过率(GFR)下降，出现少尿，甚至无尿。本组病例出现少尿及氮质血症者较少，共6例，考虑与及时的腹部减压治疗明显相关，全组未出现肾衰竭的病例。肠道系统对腹腔内高压最为敏感，在其他系统发生改变之前就会有肠道终末损害的证据[8]。随着IAH升高，肠系膜血流量、门静脉血流进行性减少，造成静脉高压和肠道水肿，进一步升高IAP，导致恶性循环。

ACS分类：①急性病因：常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后。常见有：重症急性胰腺炎，完全性肠梗阻，腹主动脉瘤破裂，严重腹部创伤。术后腹腔内出血，严重腹腔创伤骨盆骨折，肠梗阻、腹腔感染性手术后、长时间腹部手术后肠管高度水肿、肠管减压不充分。②慢性病因：腹水、妊娠、巨大腹腔或盆腔或后腹膜肿瘤等，病情发展为渐进性，因IAP增高对机体所造成损害较轻。本组病例多为急性病因所致。

ACS分级[9]：Ⅰ级：IAP为12～15 mmHg；Ⅱ级：IAP为16～24 mmHg；Ⅲ级：IAP为25～35 mmHg；Ⅳ级：IAP>35 mmHg。本组IAP在Ⅱ～Ⅲ级。

内脏测压法：膀胱测压法，膀胱压力的定时监测是早期诊断ACS的“金标准”[10]：当膀胱容量达50～100 ml时，压力在5～70 mmHg的范围内，膀胱压(urinarybladder pressure,UBP)和直接测定的IAP是相等的。具体方法是向膀胱内置一根Foley导管，排空膀胱内尿液,注入50～100ml生理盐水，通过T形联接或三通接头导管与测压器连接。患者仰卧位和腹肌松弛,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为IAP(1 kPa=10.2 cmH2O=7.5 mmHg)。该方法在入院的72 h内每隔2～6 h监测患者的膀胱内压，3 d～1周每日测二次。因为IAH的临床症状有时是不可靠的，故IAP应该通过膀胱测压这种非侵袭方法来测量[11]。

ACS诊断：符合下列条件之一者即可诊断：①严重的腹膨胀，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭(呼吸频率>26次/min，低氧血症，PO2<60 mmHg；心率>120次/min，血压<90/60 mmHg；少尿或无尿，对扩容和襻利尿剂无效)；②IAP>26 mmHg；③IAP15～25 mmHg，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。

ACS 时腹部CT表现有：下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位；肠管水肿、增厚；腹腔前后径增大、圆形腹征阳性(前后径/横径>0.8)[12]。

治疗：应提高本病的认识，及早诊断，及时采取腹腔减压措施。

ACSⅠ级行非手术治疗：胃管，肛管排气、引流，内镜下解压等；维持有效血容量：在充分的液体复苏扩容基础上[13]，给与输注胶体溶液，如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白，之后给与速尿静推，维持体内液体的轻度负水平衡，以减轻组织间隙水肿，减轻腹腔内压力。保守治疗常能有效地减轻IAH和ACS的程度[14]。

ACSⅡ级严密监护，监测生命体征，腹部病情及膀胱内压变化，行积极的液体复苏以维持心排出量，对症处理。如同时存在肺、心血管或肾衰竭、肠道缺血表现，也应行腹腔减压术。对于重症急性胰腺炎的病例，早期的胃肠减压，洗肠，胃管内注入泻剂均是减轻腹腔内高压的有效治疗手段。通过以上病例我们还感到：对于重症急性胰腺炎，因胰周坏死组织未完全形成，早期的手术治疗不仅不能有效地清除胰腺及胰周的坏死组织，还易造成术中和术后的出血，加重感染机会，给后续的治疗(尤其是微创治疗)造成极大的障碍。目前主要手术指征是胰腺坏死感染，临床出现脓毒综合征，CT发现胰腺或胰周低密度灶，特别是出现“气泡征”，就可以施行坏死感染病灶清除引流术。但如果膀胱内压大于25 mmHg时，也具有手术探查指征，缓解腹腔内高压，改善内脏循环，挽救脏器功能。术中不仅解决胰腺坏死，清除坏死组织，还应积极预防ACS的发生。另外，血液净化治疗，特别是持续血液透析滤过(CHDF),可通过清除体液中的炎性介质，进而抑制全身炎症反应，来进一步治疗ACS[15]。对于其他因素(如外伤、肠梗阻等)所致的腹腔内高压，首先应积极处理原发病，在手术妥善处理原发病后，同时术中采取预防措施避免术后ACS的发生。

ACS Ⅲ级～Ⅳ级在补充血容量，维护心肺功能，抗感染，有效肠内、肠外营养支持前提下需行腹腔减压手术治疗[5]。预防性减压和暂时性关腹在Ⅲ级以上ACS或复发性ACS中发挥着重要作用[16]。减压方法既可在床旁简单地拆除切口缝线，移除填塞物，介入或彩超、CT引导下置引流管引流积气、积液、积血、积脓，也可进行手术室实施正规的腹腔减压术,即清除血凝块、腹腔积液、坏死组织及填塞物,炎症感染部位引流,扩张的肠管减压,旁路手术解除梗阻等。ACS患者经开腹腹腔减压术后,由于内脏及腹膜后水肿,可用暂时关腹的方法，暂时性关腹技术(techniques of temporary abdominal closure,TAC)有很多种：①筋膜开放法：即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜。②巾钳关闭法：方法是从切口两端向中心用标准巾钳夹住切口皮肤，每钳距1 cm并离开皮肤边缘1 cm，钳闭后切口用灭菌敷料覆盖当张力过高时移除巾钳即可降低IAP。③三升袋法：目前使用最多的是将三升袋消毒后，根据切口大小整形后，缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。待肠壁水肿消退，腹腔内压降低后再行减张缝合关腹。④用Proceed补片修补或真空辅助关腹，进行早期的筋膜闭合效果满意[17-18]。我们认为监测膀胱压来指导外科手术后的关腹,并根据对IAP的客观估计和发生ACS的可能性来选择伤口的关闭方法。腹腔内压力超过40 mmHg 的病例，后者常有心血管循环和肝肾血流障碍,易导致多器官不全和衰竭的发生，必须及时拆除腹壁切口缝合予以减压。最终关腹通常是在IAP降到正常水平,全身情况好转,脏器功能恢复正常,血流动力学稳定，尿量增多，组织水肿消退后进行,一般在减压术后5～7 d。若2～3周后仍不能缝合腹壁切口,可能腹壁存在较大缺损,需用人工材料补片修复[19]。在这里需要指出的是：术后IAP的测定要通过腹腔引流管连接测压器进行，最好是温氏孔引流管，因为此管距离下腔静脉最近，大网膜及肠管堵塞管腔的可能性最小，是直接测压，能最大限度的真实反映腹腔内压力；而膀胱内测压是无创时的最好方法，但它实际上是反映下腹腔内的压力。

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