保留幽门的胰十二指肠切除术疗效和并发症探讨

向进见 田夫 李宓 蒋雪峰 胡小苗 肖宝来

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)自1935年Whipple[1]提出以来,已成为治疗胰头癌和壶腹周围癌的标准术式。这种传统的手术方式要切除胃的大部。为了保留胃的贮存和消化功能,减少胃切除术后综合征，提高术后病人的生活质量，保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving PD,PPPD)越来越受到重视[2-3]。本文总结30例PPPD的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2012年5月至 2013年5月因胰腺及壶腹周围恶性肿瘤行PPPD病人30例，其中男性19例，女性11例，年龄51～75岁，平均61岁。胆总管下段癌 18 例，十二指肠乳头癌5例，壶腹癌 4例，胰头癌 3例，均经术后病理证实。

二、手术方法

30 例病人肿瘤均未侵犯幽门及胃窦，幽门周围淋巴结无转移。基本手术方式：①探查可切除性:正中切口绕脐，探查无肝脏及腹腔种植转移，肿瘤未侵犯幽门及胃窦。Koch 切口及并向右切开部分升结肠侧腹膜，向左于血管弓外切开部分胃结肠韧带，将结肠从十二指肠及胰头前方充分向下游离，于十二指肠后方游离，暴露出下腔静脉及左肾静脉，于十二指肠第三段前方(或联合横结肠中静脉走行)游离暴露出肠系膜上静脉，注意避免损伤进入胰腺的小静脉。沿肠系膜上静脉主干游离至胰腺下缘。游离暴露出肝固有动脉及肝左右动脉，向下游离暴露出胃右动脉、胃十二指肠动脉、于根部切断胃右动脉、胃十二指肠动脉，向左侧牵拉肝固有动脉，游离暴露出肝总动脉，从而将胰腺上缘门静脉主干前壁完全暴露出来，至此可考虑下一步手术。②保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门以下 2～3 cm处切断十二指肠，术中注意完整保留胃小弯和胃大弯的血管弓，注意保留胃小弯神经丛。从胆囊床上游离胆囊，切断结扎胆囊血管，寻找胆囊管的开口处，在其汇入点的上方横断肝总管。胰腺切除范围为肠系膜上动脉右侧，切缘术中常规行术中快送冰冻切片检查，如有残留则追加胰腺组织切除直至切缘阴性；清扫腹腔动脉干周围(No.8、No.9)、肝十二指肠韧带内(No.12)及肠系膜上动静脉处(No.14)的淋巴结，术中注意是否存在起源于肠系膜上动脉的副肝右动脉，需将其保留。注意将系膜上动静脉分别牵拉，便于胰腺系膜切除。③消化道重建，以4-0 PDS线行胰腺空肠端侧吻合，胰管内置入支撑管，在距离胰肠吻合口约 5 cm 处行胆-肠端侧吻合，空肠对系膜缘切开后切除多于的黏膜，并将黏膜与浆肌层前后左右缝合4针固定，胆管内不置支撑管，在距离胆肠吻合口50 cm 处行十二指肠断端与空肠端侧吻合(均为结肠前，注意横结肠系膜后叶的完整性)。经鼻胃减压空肠营养管经十二指肠断端空肠吻合口置入空肠远端。所有病人均放置 2 根双腔引流管

三、手术情况

本组手术时间160～240 min,平均200 min。手术出血量50～200 ml,平均120 ml。

四、术后处理及观察指标

1.术后处理 病人术后采用静脉营养、适当补充蛋白、血浆等治疗；术后 5 d 内给予质子泵抑制剂及胰酶抑制药物；术后第2天即可经鼻空肠营养管滴入少量温盐水，如果病人无明显腹胀腹痛，术后第3天可经鼻空肠营养管滴入少量流质饮食(150～250 ml) ，以后每天根据情况适量增加。术后第7天行消化道碘水造影，如果见胃有蠕动，且胃液小于400 ml/d，无明显胆瘘、胰瘘，可考虑夹闭经鼻胃减压空肠营养管，经口进流质饮食，1～2 d后进半流质饮食，如果进半流质饮食后无明显呕吐腹胀可考虑拔除胃减压空肠营养管。

2.观察指标 ①围手术期死亡,指术后30 d内死亡；②胆瘘,持续引流出富含胆汁的引流液大于10 ml,超过5 d者；③胰瘘,指术后3～10 d手术放置的引流管,每天腹腔引流液大于50 ml,且含大量淀粉酶(连续3 d测引流液淀粉酶>血清淀粉酶3倍)者；④胃排空障碍，参考Bar-Natan标准[4]；⑤十二指肠空肠吻合口漏，术后腹腔引流出胃肠内容物者；⑥腹腔或消化道出血,通过腹腔引流管或消化道失血,血红蛋白浓度低于80 g/L或24 h降低20 g/L,需最少2 U血补充失血者;⑦腹腔感染,有腹部感染的临床症状且引流出脓性分泌物者。

结 果

本组无围手术期死亡,无胆瘘、十二指肠空肠吻合口漏、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血等并发症。术后总的并发症发生率为26.7%(8/30)。其中发生胰瘘1例(3.3%),胃排空障碍2例(6.7%)。胰瘘者术后第3天出现，经双套管冲洗，同时生长抑素24 h维持静滴7 d,术后10 d治愈。胃排空障碍者给予持续胃肠减压,经空肠接头注入营养液，适当静脉营养,注意维持水电解质平衡，给予红霉素、胃复安、吗丁啉等药物治疗,均在1～2周内胃功能恢复。发生肺部感染及胸腔积液3例(10%)，切口感染2例(6.7%)，均经过相应治疗治愈。

讨 论

Watson[5]于 1944 年对 1 例壶腹部周围癌病人第一次行PPPD,直到1978年,Traverso和Longmire[6]对壶腹部肿瘤2例病人成功施行了这一术式，才逐渐引起临床医生的关注和重视。实施保留幽门胰十二指肠切除术治疗肿瘤时，根治性有一定的争议的[7-8]。争议是PPPD这一术式是否阻碍胃小弯侧及幽门上下淋巴结清扫 ，从而降低远期生存率。PPPD术式是否会增加胃排空障碍的发生。有文献报道，PPPD相对于PD,术后1、2、3年生存率没有差异[9-10]，胃排空障碍的发生两者也没有差异[11-12]，尽管仍有争议[13]。两者手术的死亡率和术后并发症如胆瘘、胰瘘、切口感染、胃肠道出血、腹水形成无统计学上的差异[14]。这说明只要把握好手术适应证，PPPD 可达到传统PD的手术效果，同时可保留胃的贮存和消化功能，提高病人的生活质量。

PPPD主要适用于壶腹周围的良性病变及恶性病变的早期,即癌肿尚未浸润幽门及十二指肠、胃周围,第5、6组淋巴结无转移。近些年来，对于胰头腺癌、恶性程度相对较低的胰头囊实性肿瘤、胰头肿块型慢性胰腺炎，越来越多的医疗单位采用PPPD。有研究表明一般情况下，PPPD 不影响胰头癌及壶腹周围癌根治的彻底性，若肿瘤较大，浸润到胰腺被膜，侵及到幽门、胃窦，或幽门周围淋巴结有转移者不宜行 PPPD[15]。

我们认为手术中最好先能把胰腺下方的肠系膜上血管暴露出来，再把胰腺上方的门静脉主干暴露出来，这样在处理胰颈后方的门静脉时相对安全，因为有时候肿瘤会侵犯门静脉或是慢性胰腺炎时存在粘连。在门静脉主干充分暴露的过程中，需要切断胃十二指肠动脉和胃右动脉，注意为了保护好幽门附近的血供，要在根部予以离断[16-17]。术中需注意探查是否存在副肝右动脉，本组资料中有1例存在起源于肠系膜上动脉的副肝右动脉，予以保留。对于胆肠吻合，我们习惯先将空肠切开处黏膜与浆肌层前后左右缝合4针固定，这样更好地便于胆管空肠黏膜对黏膜吻合。对于胆管直径大于8 mm者可直接吻合，对于小于8 mm者可将胆管侧切以扩大吻合口。我们胆管内不放支架，未发现明显胆瘘及术后胆管吻合口狭窄。

本组无围手术期死亡,无胆瘘、胃肠吻合口漏、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血等并发症，胰瘘1例,胃排空障碍2例，其发生率与其他文献报道类似[14-15]，这说明PPPD手术是安全的。针对于胃排空障碍，相对于我们的前期研究[18]，本组2例胃排空障碍能在1～2周内快速恢复,除常规的针对胃排空障碍治疗外，术中对胃小弯侧迷走神经和幽门附近血供的保护及术后胃减压空肠营养管的使用是与其有一定关系的，后者可以一方面行胃减压，另一方面可以早期肠内营养，从而促进胃肠道功能的恢复。

文献表明[15]，PPPD相对于传统的PD手术，可减少手术时间，减少术中出血量，本组手术时间为160～240 min,平均200 min。手术出血量50～200 ml,平均120 ml。我们的结果与文献类似，同时我们也强调术中的止血技术，包括超声刀和双极电凝的熟练使用，可有效地减少术中出血。同时我们也推荐在术中使用施夹器对门静脉小分支进行处理，可加快手术的速度及提高手术的安全性。

1 Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater.Ann Surg,1935,102:763-769.

2 赵晓辉,洪明,路晓钦,等.保留幽门胰十二指肠切除术在胰腺癌手术中的应用,2014,23:355-357.

3 Kim SC,Song KB,Jung YS,et al.Short-term clinical outcomes for 100 consecutive cases of laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduo denectomy:improvement with surgical experience.Surg Endosc,2013,27:95-103.

4 Bar-Natan M,Lanson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg,1996,172:24-28.

5 Watson K.Carcinoma of the ampulla of Vater:successful radical resection.Br J Surg,1944,31:368-373.

6 Traverso LW,Longmire WP Jr.Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.Surg Gynecol Obstet,1978,146:959-962.

7 潘春来,何贵金,顾玺,等.保留幽门的胰十二指肠切除术后功能性胃排空障碍的危险因素分析.中国普外基础与临床杂志,2010,17:959-962.

8 李展宇,陈国际.保留幽门的胰十二指肠切除术临床疗效分析.中国现代药物应用,2011,5:117-118.

9 Seiler CA,Wagner M,Bachmann T,et al.Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results.Br J Surg,2005,92:547-556.

10Srinarmwong C,Luechakiettisak P,Prasitvilai W.Standard whipple's operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy:a randomized controlled trial study.J Med Assoc Thai,2008,91:693-698.

11Matsumoto I,Shinzeki M,Asari S,et al.A prospective randomized comparison between pylorus- and subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy on postoperative delayed gastric emptying occurrence and long-term nutritional status.J Surg Oncol,2014,109:690-696.

12Iyoob VA.Prospective study of short-term complications followingpancreatoduodenectomy based on international definitions.Trop Gastroenterol,2014,35:32-38.

13王志军,李坷,谢志微,等.保留幽门的胰十二指肠切除术与Whipple术早期疗效比较.实用诊断与治疗杂志,2005,19:104-108.

14Yang C,Wu HS,Chen XL,et al.Pylorus-Preserving Versus Pylorus-Resecting Pancreaticoduodenectomy for Periampullary and Pancreatic Carcinoma:A Meta-Analysis.PLoS One,2014,9:e90316.

15袁伟升,刘鹏,陈键锋,等.保留幽门的胰十二指肠切除术 37 例疗效分析.中国普外基础与临床杂志,2012,19:665-667.

16孙仁海.保留幽门的胰十二指肠切除术27例治疗体会.医学理论与实践,2010,23:1468-1469.

17胡海洋,王禹,权成.保留幽门胰十二指肠切除术的临床疗效.中国老年学杂志,2013,33:958-959.

18向进见,田夫,李明忠,等.腹部手术后胃瘫40例临床分析.重庆医学,2010,39:90-91.