芬兰慢性病社区防治模式对我国的借鉴和启示

2014-04-18蔡晓露

福建医科大学学报（社会科学版） 2014年3期

蔡晓露，梁栋

（福建医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，福建福州350108）

随着城市化、老龄化的加快和人们生活方式的改变，各种慢性病（心脑血管病、癌症、高血压、血脂异常、肥胖等疾病，或不健康的行为生活方式，如吸烟、不合理膳食、少体力活动等）发生率及相关死亡率不断提高，已成为全球头号健康威胁，并严重影响全球经济发展的可持续性。迄今为止，慢性病已为全球造成60%的疾病负担，到2020年，发展中国家有近80%的疾病负担都将来源于慢性病[1]。这不仅严重影响我国人民的健康水平和生活质量，且对可利用有限的卫生资源造成了持久性消耗。相关研究显示，慢性病的社区防治是目前控制慢性病最有效的方法。慢性病的社区防治是以预防为导向的全科医疗服务，由社区全科医生、护士和公共卫生工作人员构成，为社区人群提供连续性、个性化的健康管理服务，并辐射到家人和周围人群，使社区卫生服务真正地与预防保健、健康教育、慢性病防治管理有机结合起来[2]。

一些发达国家一直在努力探索慢性病社区防治新模式。作为北欧社会福利高度发达的国家，芬兰实行高税收以维护国民享有高福利政策，卫生事业是芬兰重要的福利事业。芬兰的慢病防控模式与我国目前的慢性病防治理念有异曲同工之妙，重点都是发挥社区卫生服务的关键作用。探讨该模式主要内容，可为我国的慢性病防治提供一定的经验借鉴。

一、芬兰慢性病社区防治特点

芬兰地处北欧，面积约33.7万km2，人口500万，有11个省、460个社区。在上世纪60年代和70年代早期，芬兰的冠心病和心血管病死亡率居高不下，尤其男性死亡率全球最高。研究发现，高胆固醇含量是其主要危险因素，这与芬兰人的饮食习惯紧密相关。70年代初芬兰就对卫生工作重点实行战略转移，逐步探索一种发挥基层社区卫生服务的预防作用、改变人群生活习惯、从源头上控制危险因素的慢性病防治模式，经过20多年实践有显著成效[3]。

（一）基本模式

1.探究人群行为改变模式，影响其行为生活方式。通过与社区合作，改变周围自然与社会环境，影响人群的行为生活方式；对传统观念进行补充与扩展，提出“芬兰行为模式”，重视社会心理因素的影响，突出环境因素对行为影响的关键作用，维持已有的健康方式，引导人群形成健康的生活行为。

2.建立疾病危险因素监测指示系统。建立科学有效的危险因素监测指示系统，控制主要的行为危险因素（如抽烟、酗酒、饮食问题等）。随机搜索居民有效证件编号抽取样本，1978年开始每年以问卷、查体、检验结合的办法对15～64岁的人群监测1次，建立国家数据库，社区监测结果全部入库，制定行为监测记录，以便评价人群健康水平。该监测系统现已成为芬兰主要的卫生信息来源。

3.成立慢性病防治专项小组，协调各项目有序运行。为争取各社区的有效支持，芬兰政府成立各种项目工作小组（如健康教育、吸烟），社区代表也参与其中。项目小组确定目标后，开始培训工作人员并协调各项活动，大部分具体工作由社区成员完成。项目开始阶段由顾问委员会管理，并对项目工作小组的工作进行指导，后续工作由项目办公室进行集中管理，随着项目的顺利进展，针对的疾病范围也不断的扩展。芬兰政府十分注重项目评价，针对个体差异有不同的评价层面，尤其在传媒方式评价（电视教育、材料等）、干预效果评价（知识、行为危险因素水平）方面表现尤为突出。

4.积极面向人群，倡导健康行为。根据不同的社区所面临的不同的健康问题采取相应的干预措施。干预内容包括信息、传播渠道、技能指导、干预活动等各种。干预活动多种多样，比如在运动项目方面倡导“人人享有健康运动”，推广“健康效益”活动；营养干预活动则推出“胆固醇项目”“草莓计划”。在全国性控烟项目中，政府制定和颁布了一系列控烟策略和法规，议会还提出了无烟城市的标准，1994年在北卡进行试点，随后扩展到50～60个城市[4]。

5.远程信息化管理，促进双向转诊。芬兰的远程会诊通讯网覆盖了90%以上的人口范围，各级医疗系统广泛使用ISDN系统，全国10%的救护车配有相应的远程会诊系统。社区人群还享受10项预防保健服务，由专业的公共卫生护士提供健康教育指导，医生与有不良嗜好的人群进行对话，促进基层医疗卫生服务人员的有效参与。基层全科医生碰到需要转诊上级的疑难病例，只需通过计算机便可把病例的相关检查结果传至上级医院，医院接到信息就会按照病情需要在病人未到医院前做好各方面接诊准备工作，这不仅大大缩短了病人抢救时间，增加了治愈率，同时有利于全科医生诊疗水平的提高，促进双向转诊制度的发展。

（二）慢性病社区防治特点

芬兰的慢性病社区防治显著提高了芬兰的慢性病防控能力，极大地改善了芬兰的慢性病现状。

1.制定科学有效的干预模式。设计干预活动时，应用流行病学和临床医学的方法确定干预目标，依照框架选定目标对象，进行行为监测；并用相应的社会学、行为学的方法与理论，适时调整干预方式（例如发动当地健康机构和各种社区组织共同参与）；与社区密切配合，注重环境的改变。诸多研究显示社区对居民在许多方面产生不可忽视的影响。芬兰北卡模式利用社区力量来影响人们饮食和生活习惯，以改善人群的胆固醇水平。采取科学的社区诊断、与社区机构紧密合作、发动社区居民积极参与等，是社区干预活动取得成功的关键。

2.健全项目执行体系。芬兰一直以研究为导向，监测为依据进行基层卫生问题的评估和处理，确保各阶段的社区工作目标明确，具有严格的学术性，干预效果良好；同时培育了众多优秀的科研工作者，由上到下建立了一支实力雄厚的人才队伍，不仅将示范工作向全国各地推广，并保证了以社区为主体的健康管理活动取得持久性的成功。

3.适当开展各项活动提高干预效率。芬兰北卡地区社会经济条件较差，卫生资源不足，社区预防观念较落后，在活动开始时举步维艰，但执行团队没有动摇、退缩，努力不懈地开展各项工作。开展广播网络等媒体形式的宣传和推广活动，在电视媒介上举办专题性节目，组织医生对具有不良嗜好的高危人群进行指导交流；号召基本医疗服务人员系统性参与；与国家健康促进政策密切互动，开展戒烟和降低胆固醇的竞赛等。

4.WHO有力支持。WHO在芬兰北卡慢病防控中起到很大作用。北卡项目进行中不仅与WHO慢性病干预项目合作，还参与其巡回世界的健康促进培训。多年来WHO不断推进慢病防控战略，实施戒烟、健康饮食等策略，配合北卡项目的计划显得非常必要，并实现双方互利共赢。

自健康管理项目在芬兰开始实行后，不仅极大改变了人群的行为，健康危险因素也得到了有效控制：膳食行为有效改善，男性吸烟率显著下降，胆固醇水平有效提高，促进血压有效控制。北卡省25～64岁男性心血管病、冠心病、肺癌死亡率明显下降，男女期望寿命显著提高。健康管理项目自1997年推广至今，芬兰国内的各大慢性病防控指标均出现了显著改变，效果显著[5]。

二、我国慢性病社区防治特点

我国的慢性病社区防治工作开展总体比较晚。上世纪70年代，首钢率先对社区居民进行高血压病防治；紧接是北京东城区于1989－1994年开展慢性病社区干预；天津于1984年起进行四大主要慢性病社区防治，并于1990年在国内率先启动以社区为基础的主要慢性病预防与控制项目[6－7]。1996年我国启动世界银行疾病预防健康促进“卫Ⅶ项目”，以危险因素和人文环境因素为主要干预内容，慢性病方面则以控制吸烟、高血压、合理营养、运动为主。同年，原卫生部出台了《中国非传染性疾病控制规划》，提出要建立以社区为基础、多因素干预、防治结合的慢性病综合防治体系，标志着我国开启了慢性病的社区综台防治。

（一）慢性病的自我管理与契约式管理

傅东波于上世纪90年代末开始在上海等各地进行高血压自我管理的探索，自我管理即由专业的全科医生授课指导，其他相关专业人员支持与配合，对分组后的社区慢性病患者进行健康行为指导、疾病防治培训和心理指导，加强慢性病人的疾病管理知识，提升管理疾病的能力，改善生活质量[8－9]。

近年来，我国一些社区实行契约式管理[11－12]，以合同的形式建立双方合作式管理的模式，社区全科医师向患者详细介绍双方的权利与义务，阐明其必要性，约束患者的行为，改变生活方式，定期对其执行情况进行随访追踪，适当地肯定患者所取得的进步，批评不遵守医嘱行为，提高其控制率。

（二）慢性病的危险因素干预与防控机制

我国于2005开始在20个地区的1 800多家社区卫生服务中心开展危险因素干预，为我国由点及面推广高血压防治、开展高血压社区规范化管理做了有益探索。2006－2009年，范围逐渐扩展到全国31个省的50个社区，覆盖约125万人口，以“维持健康体重”和“控制高血压”为主题，以社区卫生服务中心为运转平台，采用健康管理和疾病管理相结合的策略，对高危人群和患者实施干预[10]。

我国慢性病防控体系与其他国家在机构设置和职能上基本相同。在卫生管理机构的组织协调下，由疾病预防与控制机构、基本医疗卫生机构、医院与专业防治机构共同形成慢性病综合防控网。各级卫生行政部门自上而下统一指导全国慢性病防控工作的开展；疾控机构对防控工作进行考核评估，其他相关卫生部门开展具体工作。[13]

（三）我国慢性病防控存在的问题

我国慢性病防控已取得一定成绩，但各类慢性病防控模式还没有得到较系统的整合。（1）对社区卫生服务中心，国家投入低，人员整体质量不高，专业技术水平参差不齐，服务内容和形式较单一，仍以常见病初步诊治疗为主，“预防为主”的功能仍未得到体现[14]；（2）信息系统不健全，缺乏统一的慢性病防治数据管理系统，数据分析和数据质量评价较薄弱，未能对收集到的数据进行有效分析与利用；（3）医务人员对健康教育认识不足，缺乏针对慢性病患者的特色健康教育，健康教育和促进在社区还未深入开展[15]；（4）慢性病防控仍局限于卫生系统内部，对其他资源利用力度较小，国外可资借鉴的经验也少，有效的政策法规和评估体系、政府经费支持都相对缺乏，技术力量薄弱，成为当前影响慢性病防治顺利开展的薄弱环节[16]。

三、芬兰慢性病防控经验的启示与思考

芬兰健康管理模式的成功之路并非一帆风顺。作为先行试点的北卡省是一个经济条件落后地区，卫生资源短缺，存在各种社会经济问题。许多方面都固步自封，抵制变化。芬兰健康管理模式最终取得成功，以下几个因素起到了关键作用。

（一）重视法律与相应的制度开发

芬兰政府在进行控烟规划过程中制定、颁布的一系列的控烟法规政策，对控烟活动提供了有力的行为依据。目前我国尚未出台国家层面的公共场所禁烟法律，已有的一些控烟条例也由于民众意识薄弱、监管不到位没能得到预期的结果[17]。芬兰健康管理项目的成功充分体现了相关法律与政策开发的重要性。经过政策的考量和现实情况的评估，我国可以从征收烟草税、提高烟草零售价入手，禁止烟草广告和促销等，规范烟草销售点；实施“将健康纳入所有政策”的活动，将健康促进与国家相关政策紧密联系，开发利用各项卫生资源，密切部门间合作，促进健康干预。

（二）优化卫生人力资源体系，采取多样化干预方式

北卡项目发动基层医疗服务人员参与，由专业的公共卫生护士采取必要的健康教育措施，让医生引导具有不良健康习惯的人，将干预手段与健康促进政策相结合，针对不同的健康问题，开展多样化的干预活动，例如开展“胆固醇项目”“草莓计划”等营养干预活动，开展控烟活动，解决人群不同的健康问题；同时还充分发挥媒体作用，加大宣传效果和影响力[18]。动员群众力量和调动各方支持是我国的一大优势。结合我国社区卫生服务现状，加强社区卫生服务中心的人员配置，加大培训力度，提高社区卫生工作人员服务意识和工作能力，适应社区卫生工作的需要；要定期选派高素质的社区人才到上级医院轮转进修，优化激励机制和考核机制；要利用现有的卫生政策环境，开展健康促进活动，完善信息沟通，在健全人力资源体系的基础上，采取多样化与健康教育相结合的综合干预方式促进慢性病防治工作有效开展。

（三）卫生机构应注重防治结合

北卡项目重视危险因素监测与管理，有针对地采取防控措施，提高慢性病人群的生命质量。我国人口众多但卫生资源有限，技术力量薄弱，慢性病监测与管理面临严峻挑战。由于经济、文化等差异，大多数地区仍存在只治不防、重治轻防倾向，地区间防治工作差距很大[19]。卫生行政机构应综合分析当地的经济文化水平、卫生水平以及居民对疾病防控的现实诉求，因地制宜的制定卫生规划，突出防、治、保、康、教为一体的全科医疗服务模式，重点筛查亚健康人群，做好“三早”工作，将慢性病防控和三级预防有效地结合起来。

（四）完善行为危险因素监测系统

芬兰的行为危险因素监测系统是以抽烟、酗酒、运动不足和膳食问题等为主要监测来源，作为信息主体引导芬兰卫生资源优化配置并实现卫生事业良性发展。我国尽管已开展慢性病流行病学监测，但财力、物力、人力支持较欠缺，即使收集到数据也未能充分利用，慢性病行为危险因素监测系统仍有待完善[20]。借鉴芬兰经验，应致力行为危险因素监测系统的建立，完善流行病学监测系统和各项数据收集机制，强化监测系统质量管理，根据监测系统信息，完善防控策略。

（五）促进研究成果转化为慢性病防控实践

芬兰的健康防控项目取得成效后，被当作成功的地区性项目引用到芬兰的所有心脏健康项目中，不仅获得WHO的高度肯定，还因此被作为慢性病防控的典型案例向全球推广。“先试点后推广”一直是我国的慢病防控模式的主线，虽然目前已广泛建立各大示范区，但大多数综合干预都是试点地区项目开展期间有效果，而在推广地区没有效果，项目缺乏持续性[21]。借鉴芬兰经验，只有科学制定研究计划，保证阶段目标明确，才能实现干预效果显著、持续，实现各部门间支持协作，促进有效的干预措施在全国推广。

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