钱乙辨治小儿急惊风初探

2014-04-18吴燕

江苏中医药 2014年3期

关键词：有形医案先兆

吴燕

（浙江省中医院，浙江杭州 310018）

钱乙辨治小儿急惊风初探

吴燕

（浙江省中医院，浙江杭州 310018）

小儿惊风为儿科常见病证，亦为儿科四大难症之一，惊风有急慢之别，对于急惊风的诊治，钱乙立“痰”、“热”为其病因病机，认为急惊风发作有先兆，立下法为治法，方用利惊圆。钱乙的学术思想至今仍有效地指导儿科临床。

钱乙急惊风辨证论治儿童

钱乙是我国北宋著名的儿科医家，其所著《小儿药证直诀》一书是我国现存第一部儿科专著，他的学术思想至今仍有效地指导儿科临床。惊风为儿科常见病证，亦为儿科四大难症之一。惊是惊厥，风是抽风，凡病而出现惊厥抽搐者统称为惊风。惊风有急慢惊之别，其中以急惊风尤为多见。现将钱乙辨治小儿急惊风之要略浅析如下，以飨同道。

1 立“痰”“热”为其病因病机

小儿惊风之原因，《诸病源候论》认为是风、惊、食三种；《太平圣惠方》认为“急惊风”是由气血不和、素有实热、风邪所乘、干扰于心络所致[1]，而钱乙则明确提出“小儿急惊者，本因热生于心”。小儿心肝常有余，易于生热，热甚则生痰，小儿神气怯弱，宿有热痰停积于心胃之间，乍闻异声或暴受惊恐，而致心神失守，肝风妄动，故钱乙曰：“因闻大声或大惊而发搐，”所以然者，以“小儿热痰客于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣”。此外，郁热之极，热极而生风，亦发为急惊，即钱乙所谓“若热极，虽不因闻声及惊，亦自发搐。”

由此可见，“痰”、“热”为急惊风发作的重要病理因素，乍闻异声或暴受惊恐为其发作的诱因。若郁热之极，则无诱因亦可发为急惊风。“心主惊，肝主风”，本病与心、肝关系密切，“盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也”。究其根本，钱乙认为急惊风为阳证，“无阴也”。

2 主证为阳证，目直为先兆

钱乙对急惊风发作的描述为“身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也。”即急惊风以发病迅速，高热面红、口渴引饮，呼出气热，神昏抽搐、角弓反张等为主证，主证为阳证，“无阴也”。此外钱乙在《小儿药证直诀》中记载了一则名为《广亲宅七太尉七岁病潮热》的医案，该医案讲述钱乙为七太尉（七使）诊治潮热，钱乙说七使潮热方安，但预言八使会发惊搐，王爷不信，后果不出钱乙所料，因为钱乙看到八使“目直视而腮赤，必心肝俱热，更坐石机子，乃欲冷，此热甚也。肌肤素肥盛，脉又急促，故必惊搐。”该医案说明，急惊风发作有先兆，若能在先兆时期及时发现，就能避免惊搐的发生，很好地体现了中医治未病的思想。具体而言，急惊风发作的先兆表现有：双目直视，脸颊红赤，想要接近冰凉的地方，素体肥胖，脉搏急促，临床上要特别注意这些先兆表现，一旦发现就要积极干预，预防急惊风的发作。

3 立下法为其治法

钱乙曰：“因闻大声或大惊而发搐，发过则如故，此无阴也，当下，利惊圆主之。”钱乙诊治小儿疾病，擅长用下法，凡见其有可下之证，均果断地采用泻下之法，以达到速去病邪的目的[2]。在具体运用中有“急下、当下、可下、宜下、微下”之分，而对于急惊风，钱乙认为“当下”。“当”者，应该之谓，或为立刻之意。“当下”即出现了有下之证，就应该或立刻运用下法，不能犹豫不决而致延误病情。前文已述惊风的病机为“痰”、“热”，若用一般止惊之品，不泻去有形之痰，恐不能挽危急于顷刻，故钱乙认为应该当机立断运用下法，泻去有形之痰，方能使病安。

4 方用利惊圆

利惊圆原方如下：青黛轻粉各一钱，牵牛末五钱，天竺黄二钱。上为末，白面糊圆，如小豆大，二十圆，薄荷汤下。一法炼蜜圆如芡实大，一粒，化下。方中青黛味咸性寒，入肝经，善于泻肝经郁火，为清热解毒、凉血定惊之品；轻粉辛寒有毒，入肝肾经，为氯化亚汞，内服有通大肠、下痰涎积滞之效；牵牛子苦寒，归肺肾大肠经，为泻下之峻剂，能使痰积等有形之邪从二便排出；天竺黄甘寒，入心肝肺经，《本草衍义》曰：“凉心经，去风热”，为清热豁痰、凉心定惊之良药。四药合用，有形之痰泻去，其热无以寄附，则惊风自止。钱乙还提出用药禁忌——“不可与巴豆及温药大下之，恐蓄虚热不消也”。即不可用温下药，要用凉泻，否则会在体内蓄积虚热之邪。需要注意的是，利惊圆为劫痰清热之峻剂，对于痰热实证的急惊风，固然有效，但从现代医学的角度来看，方中轻粉有剧毒，非小儿之所宜。可见由于历史和社会条件的限制，钱氏在对急惊治疗的选方用药上，也存在着一定的局限性[3]。

5 医案赏析——四大王宫五太尉发惊搐

“四大王宫五太尉，因坠秋千发惊搐，医以发热药，治之不愈。钱氏曰：本急惊，后生大热，当先退其热。以大黄圆、玉露散、惺惺圆，加以牛黄、龙、麝解之。不愈。至三日，肌肤上热。钱乙曰：更二日不愈，必发斑疮。盖热不能出也。他医初用药发散，发散入表，表热即斑生。本初惊时，当用利惊药下之，今发散乃逆也。后二日，果斑出，以必胜膏治之，七日愈。”

浅析：此案中，小儿神气怯弱，因坠秋千，暴受惊恐，惊则气乱，心失所主，引动肝风，发为惊搐[4]。钱乙认为该患儿为急惊风，本应予利惊药下之，但他医误投表药发散，而生大热，故钱乙认为当先退其热，用大黄圆、玉露散、惺惺圆，加以牛黄、龙骨、麝香清热解毒，不愈，面对如此误治而生的“变证”，钱乙预言“必发斑疮”，两天后果然发斑。究其原因，表药发散，逼迫营热外泄，导致邪热郁于肌肤，故发斑。发斑后投以必胜膏，斑出而愈。钱乙总能准确预测疾病的发展，可见其辨证能力，非同一般，值得我们不断探索，不断学习。

[1]殷克敬.略谈钱乙的医学贡献及对“小儿惊风”的创见性论述.陕西中医，1989，10（8）：380

[2]秦仁生.钱乙运用下法治疗儿科疾病经验初探.江苏中医药，2002，23（7）：4

[3]侯晓萍.钱乙对小儿惊风的学术贡献.成都中医学院学报，1990，13（4）：45

[4]呼兴华.钱乙辨治小儿惊风病案赏析.云南中医学院学报，2007，30（5）：54

编辑：傅如海