关于肩关节后脱位X线诊断的应用

朱 峻

（荆州市妇幼保健院，湖北 荆州 434020）

关于肩关节后脱位X线诊断的应用

朱 峻

（荆州市妇幼保健院，湖北 荆州 434020）

目的探讨X线检查在肩关节后脱位诊断的应用。方法对3例X线片诊断为肩关节后脱位病例进行探讨分析。结果CT或肱骨头穿胸位对肩关节后脱位诊断具有意义。结论掌握肩关节后脱位的X线表现，降低肩关节脱位的误诊率或漏诊率。

肩关节；后脱位

X线检查是诊断肩关节脱位最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肩关节脱位的一般情况，各骨对应位置关系。但是由于肩关节后脱位极为少见，而肩关节后脱位通过肩关节正位片诊断极易漏诊。为了提高对肩关节后脱位的X线表现的认识，本文对肩关节后脱位的诊断进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月至2013年6月入住我院及门诊首次X线片诊断为肩关节脱位24例，然后经肱骨上段穿胸位拍片或经CT检查确诊肩关节后脱位3例。

1.2 临床表现

患者均有外伤史，受伤后到我院门诊就诊。以肩部疼痛为主要表现，肩部肿胀3例，肩关节活动障碍3例，dugas征阳性3例，方肩征阳性2例。

1.3 影像学表现

①半月消失征：正常肩关节正位肱骨头内缘与肩关节盂可见半月状重叠，在肩关节后脱位时可见肩关节盂空虚，正常半月状重叠消失，本文2例可见此征象。②轮缘征：肱骨头内缘与关节盂之间的距离超过6 mm为轮缘征[1]，本文1例可见此征象。

2 诊断情况

肩关节脱位与肩关节解剖特点和外力作用方式有关。肩关节为球窝关节，肩胛骨关节盂较浅，只占肱骨头关节面的1/4，关节囊、韧带薄弱松弛；该关节活动度大而稳定性相对薄弱。由于上述解剖特点，外力作用易导致肩关节脱位[2]。作用于肩关节的外力包括：①直接暴力：作用于肩外侧或后外侧的外力，如打击伤或摔倒时肩外侧着地，可造成肩关节前脱位。②间接外力：是造成肩关节前脱位和后脱位的主要原因，当肘关节处于伸展或屈曲位跌到，肩关节处于明显外展、外旋位时，肱骨头受到由上肢传导的暴力可造成肩关节前脱位；如摔倒时上肢呈伸展位、上臂内旋、内收、前屈位着地，则可造成肩关节后脱位。本组24例多数为此类型外力造成。③肌肉痉挛性收缩：如癫痫发作和电休克，肩部肌肉发生不平衡，可造成肩关节脱位。肩关节后脱位占肩关节脱位的1.5%～3.8%，极易误诊。其误诊率高达60%，素有“诊断陷阱”之称[3]。分析原因如下：①肩关节后方结构相对稳定，其中肩峰与肩胛冈在肩关节后方形成一弓状骨性阻挡，能有效防止肱骨头后脱位；肩胛骨平面与冠状面成45°，使肩胛骨向前倾斜而位于肱骨头后方，可防止肱骨头后脱位；肩关节后方的冈下肌，前方肩胛下肌及上部的冈上肌，牢固地维持肩关节后方的稳定，因此肩关节后脱位远较前脱位少见，故医师面对肩关节损伤时，缺乏肩关节后脱位的警惕，而笔者认为，由于肩关节总体结构不稳定，其关节盂浅小，肱骨头大而圆，与关节窝体积不相称，关节囊薄弱，缺乏坚强韧带的支持稳定作用，因此肩关节后方的稳定仅是相对前方而言，在暴力作用下，也可造成肩关节后脱位。思想上有这样的认识，才能在诊断时避免落入“陷阱”。②由于肩胛骨平面与胸壁平面有30°～50°成角，肱骨头与关节盂面有6/8～7/8相重叠，故肩关节后脱位只拍肩部正位X线片时，结果常显示关节间隙存在，似乎关节位置正常；或仅显示次要损伤，如肱骨小结节骨折或肩盂骨折，从而落入肩关节后脱位的“诊断陷阱”。此时应加照肱骨头穿胸位或行CT检查，可以避免诊断遗漏。③先天性肩关节发育不良可引起肩关节脱位。X线表现为肱骨头部分性或完全从关节盂脱出，一般为后脱位。而婴幼儿肩关节投照往往受到婴儿体位影响而难以达到解剖位置，亦可导致误诊发生。

3 典型病例分析

患者男性，38岁，因行走时摔跤导致右上臂疼痛1 d，在当地卫生室行简单包扎后来我院就诊，诉右上肢肿胀并抬举不能。

X线正位片见图1：右肱骨上端可见斜行骨折线影（箭头所指处），骨折处未见明显移位，上关节间隙稍增宽。

右肱骨上段穿胸位见图2：右肱骨上端位于右肩关节盂后方（箭头所指为肩关节盂），右关节盂形态正常。右肱骨上段可见正位所示骨折线影。诊断为：右肱骨上段骨折并右肩关节后脱位。

此病例中，患者正位片显示为肱骨上段骨折，而上关节间隙增宽则不明显。此时诊断肩关节脱位是很困难的，甚至会遗漏掉肩关节脱位诊断。经肱骨头穿胸位片显示右肩关节盂开口向前，肱骨头位于右肩关节盂后方。这样诊断就无遗漏，并且能全面观察骨折的情况。

4 结 论

图1

图2

有典型症状的肩关节后脱位患者不难诊断，但临床工作中，肩关节后脱位极其少见，诊断也比较困难，尤其在肩关节后脱位合并骨折时，往往只满足于骨折的诊断，而遗漏掉肩关节后脱位的诊断。正确认识肩关节后脱位的影像学特征，有助于防止漏诊或误诊的发生。当我们发现肩关节肿胀，活动受限的患者，在肩关节正位片未见阳性征时，应想到肩关节后脱位的可能，应当加拍肱骨头穿胸位或行CT检查，能使诊断更加明确，无遗漏，更全面的分析X线片。

作为一名影像学医师，除了掌握肩关节脱位在X线片上表现的一般形式，还应学会具体问题具体分析，与临床资料应紧密配合来判断，如果对此不加以分析，仅仅满足于X线的一般诊断，那就有可能对临床医师诊断疾病起到误导的作用。而在当前医疗环境下，患者对于自身疾病诊断要求越来越高，漏诊是引起医疗纠纷的一个重要原因，在这种情况下，影像学医师更应该慎重对待这样的病例，对疾病作出一个完美的诊断。

[1] 陈凡.放射学诊断征象[M].上海:同济大学出版社,1995:247.

[2] 张欣宇,苏恩亮,曲静,等.骨与关节创伤X线CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,1997:81.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:15-18.

R684.7；R816.8

B

1671-8194（2014）13-0284-02