小剂量多巴胺对体外循环患者肾功能的影响

陈东辉 杨长勇 张 供

(山东省肥城矿业中心医院外科 山东肥城 271608;①山东大学齐鲁医院心外科)

心脏开放性手术术后的急性肾功能不全是导致患者病死率、致残率、住院费用增加的主要原因之一。体外循环期间降低平均动脉压加上非搏动血流使肾脏血流量减少约30%，缺血导致肾小球和肾小管功能的损伤。减少术后肾功能不全的发生是心外科医生急需要解决的问题。本文即是通过对手术前后患者尿微量白蛋白的对比研究了解小剂量多巴胺对体外循环(CPB)患者的肾功能是否具有保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6～9月22例瓣膜病患者，男13例，女9例，平均年龄51岁。主动脉瓣病变患者5例，二尖瓣病变患者10例，联合瓣膜病变患者7例。患者既往未服用利尿剂，无心衰病史。术前检查均无肾功能不全，尿量正常每日约3000mL。无高血压病史，术前平均血压为130/92mmHg。无糖尿病，55岁以上患者均行冠状动脉造影排除冠心病史，心功能II级(81.8%)。随机将患者分为两组，观察组10例，男6例，女4例，平均49.9岁;对照组12例，男7例，女5例，平均52岁。患者一般情况见表1;两组比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

项 目 观察组(n=10) 对照组(n=12)99.4 ±7.51 100.25 ±19.8949.9 ±10.37 52 ±9.45 LVEF 0.537 ±0.11 0.528 ±0.09心功能[例(%)]2(70) 2(83)血糖(mmol/L) 5.22 ±0.52 5.16 ±0.29 CPB时间(min)年龄(岁)

1.2 方法 ①麻醉:患者均采用静吸复合全身麻醉，置气管插管吸入异氟醚，静脉应用丙泊酚及芬太尼。左侧桡动脉置管监测动脉血压，右颈内动脉置静脉留置针监测中心静脉压。②手术:胸部正中切口劈胸骨入胸，打开心包暴露心脏，套绕上，下腔静脉阻断带和升主动脉牵引带，于升主动脉置主动脉插管，分别与上下腔静脉置引流导管，右肺动脉安放左心引流管，体外循环采用转压式血泵膜式氧和器。建立体外循环后全身肝素化，一次性静脉给予肝素3mg/kg，测量活化凝血时间(ACT)＞480s后，夹闭主动脉，打开血泵行主动脉灌注，灌注量保持在2.2～2.0L/(min·m2)，泵压＜200mmHg，同时灌注停跳液;体温降至32～28℃，心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房暴露二尖瓣，切除二尖瓣行二尖瓣置换术:若患者同时患有主动脉瓣狭窄或关闭不全，可于升主动脉行斜切口切除主动脉瓣，先行二尖瓣置换术，再行主动脉瓣置换术。术中通过调节灌注量保持动脉压，一般使平均压＞60mmHg，中心静脉压10cmH2O(体外循环期间无法保证中心静脉压，一般小于0)尿量＞2mL/(kg·h)。每30分钟检测血气，PO2100～300mmHg，PCO230～40mmHg，pH7.35～7.45。

手术开始时观察组静脉给予多巴胺。剂量2μg/(kg·min)微量泵维持至术后12小时。对照组未使用多巴胺维持。术后通过补充生理盐水、葡萄糖及血浆静脉应用硝普钠或硝酸甘油保持患者血流动力学平稳，维持血压在140/100mmHg左右，心率约95～110次/min，中心静脉压在5～7mmHg间，尿量保持正常约2mL/(kg·h)。分别于术前、术后第1天、第2天和术后1周留取尿液3mL检测尿微量白蛋白(m－Alb)、血肌酐、血尿素氮。正常值分别为:尿微量白蛋白＜10.8mg/L，血肌酐53～106μmol/L，血尿素氮3.2～7.1mg/L，超出为异常。

2 结果

两组患者手术均成功，术后随访6～12个月，两组均无死亡病例，无行透析治疗病例。两组患者间年龄、LVEF、心功能、血糖及体外循环时间采用t检验分析，均无明显差异，无统计学意义(P＞0.05)。血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白采用单因素方差分析。两组患者术后第1天、第2天和术后1周尿微量白蛋白(m－Alb)与术前比较均明显升高，有统计学意义(P＜0.05)，组间比较无明显变化，无统计学意义(P＞0.05);而血肌酐、尿素氮与术前相比组内与组间变化无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者m－Alb、Cr、BUN比较(±s)

表2 两组患者m－Alb、Cr、BUN比较(±s)

注:与术前比较，△P＜0.05

m－Alb(mg/L)Cr(μmol/L)BUN(mg/L)观察组 对照组术前 31.8 ±56.9 25.1 ±45.04 70.2 ±10.52 86.58 ±20.11观察组 对照组 观察组 对照组78.4 ±11.2 82.24 ±11.25 7.94 ±1.16 6.37 ±1.026.89 ±1.61 6.6 ±3.03术后1 天 68.66 ±7.68 66.55 ±6.51△ 81 ±18.43 83.41 ±12.93 8.06 ±1.65 6.46 ±0.81术后2 天 67.69 ±5.00 70.56 ±7.95△ 79.4 ±10.7 83.66 ±9.87 7.45 ±1.24 6.21 ±0.94术后1 周 67.72 ±4.68 68.53 ±6.42△

3 讨论

心脏开放手术引起肾功能不全的病因包括体外循环技术，术中、术后的肾损伤及心功能不全[1，2]。体外循环引起肾损害的机制是:体外循环过程中降低的平均动脉压和非搏动血流可以减少30%的肾灌注量[2]，导致肾脏缺血结果使肾小球和肾小管功能受损;同时，体外循环(CPB)过程中，心内吸引、持续灌注、滚压泵及氧和器中的涡流造成的红细胞破坏，导致游离血红蛋白增高引起的肾组织损伤;另外，体外循环引起的炎症反应和粒细胞弹性蛋白酶、氧自由基等释放造成细胞结构蛋白破坏，也导致肾功能损害[3]。

因此，为了防止心脏手术后肾功能不全采取了各种方法，比如调整体外循环如温度的调整，用晶体驱动泵达到血液稀释，使用搏动血流[1]。目前临床上主要还是通过药物治疗来保护肾功能或阻止肾功能不全的发展，如多巴胺能受体激动剂多巴胺，渗透性利尿剂甘露醇，袢利尿剂速尿等都可以用来治疗急性肾功能衰竭。多巴胺是临床上常用的血管活性药物，是剂量倚赖型药物，当剂量＜3μg/(kg·min)时，兴奋多巴胺能受体1，扩张肾动脉及肠系膜血管，冠状血管，和脑血管，此外，还刺激多巴胺能受体2抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，这就会导致组织血管阻力降低肾血流量增加，同时内髓质集合管的多巴胺能受体2(DA－2)的激活刺激前列腺素E2(PGE2)的产生，它可以对抗抗利尿激素的作用，产生利尿作用;在3～5μg/(kg·min)时兴奋β1和β2肾上腺素能受体，通过正性变力作用增加心排出量;当剂量＞5μg/kg/min时通过兴奋α1和α2受体引起动脉血管收缩使血压升高[4]。因为小剂量多巴胺[＜5μg/(kg·min)]有选择性激活肾脏的多巴胺能受体舒张肾脏血管的作用，具有提高肾脏血流量，增加钠排泄量和肾小球滤过率的能力，这些都有助于利尿[1]。因此小剂量多巴胺目前被外科医生和内科医生广泛用于预防或治疗急性肾功能衰竭。

Goldberg和McDonald[5]在1960年代最早发现多巴胺能持续增加心排出量，而且小剂量多巴胺不增加周围血管阻力。在给使用去甲肾上腺素和主动脉内球囊反搏(IABP)治疗的患者加用小剂量多巴胺能明显增加患者的尿量[6]。另一个关于心脏术后患者的研究认为小剂量多巴胺治疗少尿是有效的[7]。

但是也有文献[2，8]报道，小剂量多巴胺仅增加尿量而没有改变反应肾功能的其他指标如肌酐清除率，多巴胺引起的肾血流增多并没有减少心脏术后肾脏并发症的发生。尿量是反应肾小球滤过率(GFR)的较弱的指标，小剂量多巴胺的利尿作用不能被当作肾功能改善和降低急性肾功能衰竭(ARF)发生率的指标[9]。利尿的结果是增加了离子的重吸收，这增加了髓质的氧消耗加重了髓质的缺血损害。在对使用小剂量多巴胺的冠状动脉搭桥手术患者的研究，多巴胺没有提供足够的保护作用对小管功能，在术后早期反而加重小管损害[10]。在小剂量多巴胺预防性治疗肝移植患者的随机对照研究中，两组间急性肾功能衰竭(ARF)需要透析治疗的概率和病死率没有明显差异[11]。一些大型的回顾性研究和荟萃性分析特别是澳大利亚和新西兰重症监护协会临床试验组(ANZICS)进行的有关小剂量多巴胺的最大的多中心随机对照试验[12，13]发现小剂量多巴胺对患者的病死率，肾脏替代治疗的发生率与未使用多巴胺者没有明显差异。

由于肾功能的强大储备能力肌酐、尿素氮等指标对早期的肾功能损害反映不明显。1980年，发现了检测肾功能比较准确和敏感的方法，主要是以近段小管细胞重吸收低分子量蛋白(如β2微球蛋白和RPB)或从肾小管渗漏的高分子量蛋白(如谷氨酰转肽酶和N－乙酰基－β－D－氨基葡萄糖苷酶)的能力为基础的。Ediwin B.C.Woo[2]等通过对经尿液排泄的视黄醛结合蛋白(RPB)的检测得出结论小剂量多巴胺没有对体外循环术后存在肾功能不全风险的患者提供肾保护作用。Ichai等还发现多巴胺的利尿利钠作用在使用多巴胺后8小时达到高峰24小时开始减退48小时后于对照组就没有区别[14]，因此，我们的实验是通过检测心脏手术后48小时内尿微量白蛋白的变化来观察小剂量多巴胺对体外循环患者早期肾功能变化是否有保护作用。微量白蛋白是能透过肾小球滤过膜最小的蛋白质，带负电荷，肾功能正常时其不能通过肾小球滤过膜，即使少量进入原尿也被近段肾小管吸收，因此尿液中微量白蛋白含量很低。肾功能受损早期，虽然还没有明显的临床症状，但是微量白蛋白滤过量已经超过近端肾小管的吸收能力，尿中已经出现微量白蛋白，且随病变加重而增加[3，15]。笔者通过检测发现术后48小时内患者血肌酐和血尿素氮的变化在使用小剂量多巴胺组和未使用多巴胺组没有明显差异，没有统计学意义(P＞0.05);各组内血肌酐和血尿素氮术前与术后比较没有明显变化，无统计学意义(P＞0.05)。而尿微量白蛋白术前与术后比较，小剂量多巴胺组和对照组均有明显变化显著增高，差异明显有统计学意义(P＜0.05)，两组间比较没有明显差异，无统计学意义(P＞0.05)。这说明小剂量多巴胺没有对体外循环导致的早期肾功能损害起到保护作用。因此，在体外循环患者肾功能保护方面，我们应该从改善体外循环条件、缩短手术时间等方面入手，而多巴胺由于对肾功能没有保护作用仅作为升压药应用。

本研究的不足是患者入选例数较少，虽然证明小剂量多巴胺对早期肾功能变化没有影响，但没有对患者进行进一步的追踪研究小剂量多巴胺对肾功能损伤后的恢复是否有影响。

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