髋部骨折并存糖尿病患者围手术期血糖的控制

代圣洁 高春梅

(宁夏回族自治区青铜峡市人口和计划生育局 宁夏青铜峡 751600)

老年人髋部骨折往往存在其它系统的疾病，尤其是并存糖尿病患者明显上升。对这类患者围手术期采取有效控制血糖就显得十分重要。我院2011年11月～2013年2月收治24例伴有糖尿病的髋部骨折患者，通过积极控制围手术期的血糖水平，对预防并发症和减少感染起到了重要作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 髋部骨折合并糖尿病患者24例，男12例，女12例，年龄64～85岁，平均74.5岁。均系我科手术患者。摔伤18例，被撞伤6例。股骨颈骨折9例，股骨粗隆间骨折15例。患者入院时均有明确诊断糖尿病史，最短病史2年，最长病史22年。入院后反复多次血糖检查提示空腹血糖均高于7mmol/L，且糖化血糖水平增高。术前进行双下肢血管彩色多普勒超声检查，未发现有下肢深静脉血栓(DVT)，肾功能基本正常。手术为半髋置换或全髋置换手术，麻醉采取腰硬联合麻醉23例，全身麻醉1例。术后应用广谱抗生素5～7天，密切观察伤口情况，常规使用抗凝剂预防深静脉血栓形成。早期功能锻炼及下床活动，预防和减少其它并发症的发生。

1.2 血糖控制方法

1.2.1 血糖监测。术前常规每天同一采用快速血糖仪测定空腹及餐后2h血糖并记录。空腹和餐后2h血糖的控制范围对伤口愈合、术后是否发生感染等并发症有着密切联系[1]。对于血糖控制不佳者，请内科医师会诊调整胰岛素用量。对于入院前3d及血糖控制差的患者每天监测7次，即三餐前、空腹、餐后2h和睡前;对于血糖控制良好或达满意水平的患者，每天监测1次;若空腹血糖 ＞8.34mmol/L，餐后 2h 血糖 ＞11.2mmol/L，应暂停手术。术中及术后处理:手术过程中监测血糖，严防低血糖反应发生，使血糖维持在恒定水平;术后继续使用胰岛素控制血糖，使血糖维持在空腹状态＜8.3mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L相对恒定位[2]。

1.2.2 观察方法。护士每天监测血糖，询问患者具体的饮食，在保证患者足够热量的情况下，依据血糖值的变化指导患者合理控制饮食。了解各种降糖药的作用、剂量、用法和注意事项，指导正确用药。嘱其按时定量进餐并常备含糖食物，以备出现低血糖征兆时及时食用[3]。密切观察生命体征、切口、并发症及骨折愈合情况。

1.3 统计学处理 数据采用t检验。

2 结果

2.1 血糖监测结果 结果表明，术前与入院时比较，差异有非常显著性(P＜0.01)。术后与术前比较，差异有非常显著性(P＜0.01)。入院时与出院时比较差异有非常显著性(P＜0.01)，见表1。

表1 不同时期血糖控制情况(mmol/L，±s)

表1 不同时期血糖控制情况(mmol/L，±s)

注:与入院时比较，*P＜0.01;与术前比较，△P＜0.01

时期 空腹血糖 餐后2h 血糖入院时11.82 ±3.39 14.34 ±3.68术前1d 7.79 ±1.26* 10.86 ±2.25*术后2d 8.69 ±1.82△ 11.89 ±2.46△出院时 8.79 ±2.19* 10.26 ±2.54*

2.2 手术效果与并发症 本组24例并存糖尿病患者均安全度过围手术期。术后并发泌尿系感染1例，肺部感染1例，褥疮1例，切口延期愈合1例。经抗炎及换药等防护措施，均治愈，无死亡病例。24例患者平均住院日(28.8±16.9)d。

3 讨论

髋部骨折是老年患者最常见的骨折类型，目前主张及早手术，早期功能锻炼。老年糖尿病骨折患者围手术期风险大，创伤及手术本身即可引起复杂的激素分泌和代谢变化，以及常伴发心肌或神经系统的损伤，使感染心血管并发症和麻醉意外的发生率大大增加。故在术后第1～2d应复查下肢血管彩色多普勒超声检查及动态监测D－二聚体，排除DVT的发生，明确DVT高危状态或确诊[4];其次伤口愈合亦受影响，因此合理、及时、有效采取措施控制血糖，使糖尿病骨折患者安全度过围手术期。

分析本组资料，我们认为，老年糖尿病骨折患者血糖控制应注意以下方面:①严密监测，及早使用胰岛素干预。由于老年患者对低血糖的反应性和耐受性差，易出现严重低血糖现象，故需要频繁监测血糖，及时与医生沟通，慎重调整胰岛素剂量。密切掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭。②正确记录出入液量。髋部骨折手术持续时间2～3h，加之围手术期进食不好及患者食欲差等因素，糖代谢受到影响。为防止术后出现低钾血症等要准确记录出入量，控制液体补充及胰岛素的使用量。③预防并发症:糖尿病患者由于胰岛素不足导致钙的丢失，易发生延迟愈合或者骨不愈合，故应及时给予抗骨质疏松药物治疗;鼓励患者早期下肢主动、被动活动，密切观察下肢肤色、湿度、肿胀程度，警惕血栓形成[5]。此外，糖尿病患者术后易发生感染，特别容易发生呼吸道感染[6]，要对患者每2h翻身1次，给予叩背、雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽，预防呼吸道感染。应用气垫床，加强受压部位按摩，注意皮肤护理，定时翻身，预防褥疮等并发症。

总之，对于老年糖尿病髋部骨折患者应及早手术，鼓励早期功能锻炼，忌长期卧床。控制血糖是手术或康复成功的关键，须将血糖控制贯穿于整个围手术期。

[1]孙 革.骨折的糖尿病患者术前血糖控制水平的研究[J].牡丹江医学院学报，2008，29(1):36

[2]邱海滨，赵学文，刘 妍.下肢骨折术前合并深静脉血栓的诊疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12):1073

[3]张建元，王鹏团.老年糖尿病骨折围手术期治疗体会[J].中国医疗前沿，2010，5(13):45

[4]李冬梅，徐 阳.合并糖尿病髋部骨折老年患者的围手术期护理[J].职业与健康，2008，24(3):300

[5]植月森.老年髋关节置换术围手术期的康复护理[J].中国医药指南，2012，10(14):310

[6]刘曲江，吕玉明，刘 敏，等.髋部骨折合并糖尿病患者围手术期血糖控制[J].岭南现代临床外科，2008，8(3):227