上尿路结石的诊断和治疗

白培德++姜昊文　丁强

摘 要 近年来，我国上尿路结石的发病率有逐年上升的趋势，随着检查方法以及各种腔镜碎石器械的改进，上尿路结石的诊断与治疗方法发生了巨大的改变，大部分上尿路结石患者已由传统开放手术转为微创手术治疗。本文对上尿路结石的诊断与治疗进行阐述。

关键词 上尿路结石 诊断 治疗

中图分类号：R691.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0003-04

泌尿系结石是泌尿外科的三大疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。近年来，随着生活水平的不断提高、饮食结构的改变以及劳动强度的降低，我国泌尿系结石的发病率有逐年上升趋势，目前发病率为1.0%～5.0%，其中南方地区发病率高达5.0%～10.0%，年新发病率为150～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗[1]。泌尿系结石根据发生部位可分为上尿路结石和下尿路结石，上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，下尿路结石为膀胱结石和尿道结石。我国上尿路结石的发病约占泌尿系结石的95.0%，多见于青壮年，会造成局部损伤、尿路梗阻、继发感染、肾脏积水、肾功能损害甚至丧失生命等危害。因此，对于上尿路结石的及时诊断和正确治疗，不仅可以解除患者的疾苦，而且可以预防各种不良反应的发生。

1 上尿路结石的诊断

1.1 临床表现

上尿路结石患者多因腰痛前往医院就诊，可伴有血尿、排石、呕吐、发热等症状，少数患者无明显的临床症状。上尿路结石部位的疼痛位置不一，表现为腰胁部或腹部绞痛者，疼痛可沿同侧输尿管向下放射到腹股沟、阴囊或大阴唇；如果结石到达输尿管膀胱连接处可表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症状。因此在外科急诊中，上尿路结石需与急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症相鉴别，在女性患者中还需与宫外孕、卵巢囊肿扭转等妇科疾病相鉴别，血尿、排石等症状的出现是鉴别尿石症和急腹症的重要依据之一。上尿路结石患者在体格检查中可有轻度患侧肾脏叩击痛，当结石梗阻导致肾脏重度积水时还可触及肿大的肾脏，输尿管结石可有沿输尿管走行区的深部压痛，当肾绞痛发作时患者会因剧痛而拒按，辗转体位。在急诊体格检查时，应仔细检查腹部，腹膜刺激征、Murphy征等体征是鉴别尿石症和急腹症的重要依据之一。

1.2 实验室检查

上尿路结石患者的实验室检查主要包括血液分析、尿液分析和结石分析等，不仅可辅助诊断结石，还可了解肾功能，而且也是分析结石病因和评估复发风险的主要手段。血白细胞>13×109/L时提示可能存在尿路感染，尿素氮和肌酐水平是评估肾功能的指标之一。尿常规见大量红细胞是诊断结石的重要证据之一，大量白细胞则提示存在尿路感染，需进一步做尿液细菌培养联合药敏试验。根据尿pH值可推断结石成分，持续酸性尿（pH<6.0）常提示尿酸结石，持续碱性尿（pH>7.2）提示磷酸铵镁结石。尿石症患者都需进行结石分析，不但能确定结石的性质，而且是选择溶石和防石的重要依据[2]。

1.3 影像学检查

对于上尿路结石患者首选的影像学检查是B超和尿路X线平片检查。B超检查可发现大部分2 mm以上的X线平片阳性和阴性结石，同时还可了解结石梗阻部位以及上尿路的扩张程度，也是鉴别上尿路结石和急腹症的重要依据之一。B超检查对于5 mm以上结石的敏感性为96.0%，特异性几乎达100.0%，对于判断结石位置的敏感性和特异性分别为78.0%和31.0%[3]。尿路X线平片检查能发现大部分阳性结石，并能大致确定结石的位置、形态、大小和数量，其对2 mm以上结石的敏感性为44.0%～77.0%，特异性为80.0%～87.0%[4]。两种检查方法各有优势和不足之处，两者联合有助于上尿路结石的诊断。

静脉尿路造影（intravenous urography， IVU）可了解尿路的解剖结构，发现尿路X线平片上不能显示的阴性结石，确定结石在尿路的位置，鉴别X线平片上可疑的钙化灶，同时可了解肾脏功能，确定肾积水程度。泌尿系统CT检查不但可发现其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石，而且可通过二维和三维重建，更加准确地确定结石位置，通过不同的CT值改变初步评估结石的成分及脆性，以及通过增强CT检查显示肾脏积水的程度和肾实质厚度，从而反映肾功能的改变。Niemann等[5]发现CT扫描对于诊断泌尿系结石的敏感性为96.6%（95% CI：95.0%～97.8%），特异性为94.9%（95% CI：92.0%～97.0%）。IVU曾是尿路结石诊断的金标准，目前仍有重要意义，但是最新欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology， EAU）指南推荐，对于上尿路结石患者可采取CT平扫和增强CT检查替代IVU检查，但CT检查对患者有高辐射损害，因此，推荐使用一种低剂量的增强CT检查方法[6]。我们认为对上尿路结石患者可单独使用增强CT检查，也可联合使用静脉肾盂造影和增强CT检查。此外，根据患者的具体情况，还可选择逆行或经皮肾穿刺造影、尿路磁共振成像和放射性核素等影像学检查。

2 上尿路结石的治疗

2.1 观察等待处理及药物治疗

上尿路结石有自行排出的可能，Preminger等[7]对328例尿石症患者的回顾性研究发现，小于10 mm的泌尿系结石自行排出的可能性较高，其中大于5 mm结石自行排出的可能性为47.0%，小于5 mm结石的可能性为68.0%。目前，临床上对于肾盂、肾盏非鹿角形结石或上尿路直径小于6 mm、表面光滑的结石，并且结石以下尿路无梗阻，在未引起尿路完全梗阻，局部停留少于2周时可采取观察等待处理，同时联合运动、饮水、药物排石以及化学溶石等疗法。在观察等待期间应密切随访血尿常规、B超、尿路X线平片等检查，当结石造成尿路完全性梗阻、反复性感染、输尿管扩张以及肾脏积水时，应采取积极治疗。药物排石治疗不但可用于未经手术治疗的结石，而且适用于经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）术后的辅助治疗。目前临床上的首选药物是α-受体阻滞剂，常用的有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，三者的临床作用差异较小[8]。对于特殊成分结石，如尿酸结石，应首选化学溶石疗法，用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液pH值为6.5～7.2，同时合用坦索罗辛可提高结石清除率[9]。肾绞痛急性发作时应急诊处理，镇痛首选药物为非甾体类抗炎药物，如双氯芬酸、吲哚美辛等，当镇痛效果不佳时，可使用吗啡、曲马多等阿片类药物，其中哌替啶会加重呕吐，应尽量避免使用[10]。当疑有尿路感染时可预防性使用抗生素，目前最新EAU指南没有推荐需使用654-2、间苯三酚等解痉药以及大量补液缓解患者的疼痛。

2.2 体外冲击波碎石

ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石、使之随尿液排出体外的一种方法，具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，但需反复多次治疗，并且治疗后容易发生结石碎片残留，目前临床上超过90.0%的泌尿系结石可选用ESWL治疗[11]。对于直径≤20 mm或表面积≤300 mm2的肾结石、直径≤10 mm的输尿管结石可首选ESWL治疗；对于直径>20 mm 的肾结石、直径>10 mm的输尿管结石应选用经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术，亦可同时联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，应于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管；对于存在尿路感染的尿石症患者优先考虑采用ESWL治疗。ESWL的手术禁忌证有怀孕、出血倾向、结石远端梗阻、结石附近动脉瘤、严重骨骼畸形和肥胖等。Preminger等[7]发现对于直径≤10 mm的下段输尿管结石采用输尿管镜取石术比ESWL的结石清除率高。ESWL对于肾中盏和肾上盏结石的疗效比肾下盏结石好，对于肾下盏漏斗部与肾盂之间成锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄的患者，以及马蹄肾、异位肾和移植肾患者的术后结石的清除率较低，术后可采取辅助排石治疗措施。目前临床上ESWL术后不需常规留置双J管，次数一般不超过3～5次，否则应选其他手术方法，对于ESWL间隔时间尚无统一标准，目前EAU指南认为对于输尿管结石患者ESWL可在1 d内多次使用。

2.3 经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy， PNL）是一种现代微创手术，对于需要开放手术治疗和不能耐受手术治疗的尿石症患者具有重要意义，是直径>20 mm肾结石、完全性或不完全性鹿角形肾结石、合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄肾结石、输尿管上段相当于L4以上梗阻较重或直径≥15 mm的输尿管结石以及ESWL或输尿管镜碎石失败的尿石症患者的首选方法。虽然PNL是一种微创手术，但仍有一定的侵入性和风险，对于出血倾向、怀孕、盆腔游走肾或重度肾下垂者、肾脏恶性肿瘤、进入通道过程中存在肿块等患者不宜选用[12]。术前可行泌尿系CT三维重建、B超等评估肾脏及其周围器官的解剖结构[13]。PNL术中肾结石以及结石碎片可通过异物钳或套石蓝取出，目前EAU推荐使用镍钛合金套石蓝。术后主要有感染、出血、尿漏、结石残留等并发症，残留结石可在术后结合ESWL或药物治疗，对于无意义的残石可定期复查[14]。

2.4 输尿管镜碎石术

输尿管镜碎石术（trans-urethral ureteroscope， URS）通过输尿管镜与新型碎石设备如气压弹道碎石、激光碎石、套石篮取石的广泛结合，极大提高了输尿管结石和肾结石微创治疗的成功率。硬性和半硬性输尿管镜可观察输尿管全长，是大部分输尿管结石治疗的首选方法[15]，尤其适用于输尿管中、下段结石、直径>10 mm的质硬结石、ESWL失败后的输尿管上段结石、停留时间长的嵌顿性结石等。软性输尿管镜多适用于输尿管上段结石和肾结石，是嵌顿性、并发息肉、多发、直径≥10 mm等复杂性输尿管上段结石患者的首选方法，也是直径<20 mm、嵌顿性、ESWL术后残留的肾下盏结石、极度肥胖、严重脊柱畸形、建立PNL通道困难、伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石患者的首选方法。但当肾盂肾下盏夹角小于90?时将会影响输尿管末端的自由转向[16]，结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄，结石上、下段输尿管扭曲、成角，会导致输尿管镜无法达到结石部位，限制了URS的应用。术后主要有输尿管黏膜疼痛、假道形成或穿孔、出血等不良预后，但发生率很低，仅为9.0%～25.0%。URS后可放置双J管1～2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4～6周，术后需随访尿路X线平片，同时服用坦索罗辛可以提高其耐受性[17]。

2.5 腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术、开放手术

随着新技术的不断发展，开放或腹腔镜手术在上尿路结石治疗中处于有限的从属地位，目前临床上仅占1.0%～5.4%[18]。但是，在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值，适用于ESWL、URS、PNL禁忌证、手术治疗失败等患者，上述治疗出现并发症时需行开放手术处理，存在同时需要开放手术处理的疾病有肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良、无功能肾需要肾脏切除、病态肥胖症以及合并其他疾病者[19]。由于腹腔镜手术主要适应证与开放手术基本相同，且并发症少，创伤较小，近年来已取代大部分开放性手术[20]，腹腔镜肾盂成形术更是修复成人输尿管肾盂连接部梗阻的金标准。

综上所述，通过临床表现、实验室检查和影像学检查不但可以对上尿路结石作出诊断，而且可以评估结石的并发症以及病因，有助于结石的治疗和预防。目前上尿路结石治疗主要以微创治疗为主，但开放和腹腔镜手术仍发挥着重要作用，在具体病例的选择方面，要依据患者自身情况、结石大小、位置以及术者的技术水平等因素综合考虑联合应用各种治疗方法。

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（收稿日期：2013-11-06）