新医改背景下加强公立医院收入内部控制的探讨

熊训英

摘要：本文基于风险管理的角度，对公立医院收入在新医改背景下面临的风险进行了探讨，并以实现收入内部控制目标为导向，就如何加强公立医院收入内部控制提出了完善控制环境、制度建设、账务处理、监督评价四个措施。

关键词：医改 收入 内部控制

公立医院收入是指医院在开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金。一般可分为医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。由于医疗收入对应的各类医疗服务是医院工作的主体和中心环节，并具有明显的医疗行业特点，医疗收入的内部控制一直是医院内部控制的重中之重。

近年来，业界对公立医院内部控制的重视不断加强，医疗收入内部控制尤其是收款环节的内部控制取得了长足的进步。然而，随着国家医疗卫生体制改革（以下简称新医改）的不断深化，公立医院收入面临诸多风险，有必要加强内部控制，确保收入合理、合规、准确、完整、安全，为医院发展建设提供充足的财力支撑。

一、新医改背景下公立医院收入内部控制的目标

根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》，公立医院收入控制的目标主要有以下几个方面：

（一）合理保证医院收入活动的合法合规

收入活动合法合规是收入内部控制最基本的目标。通过内部控制，合理保证医院收入严格按照《对外有偿服务许可证》和《对外有偿服务收费许可证》规定的范围进行开展，保证收费标准符合国家及所在地市的医保和物价管理政策，按照《医院财务制度》、《医院会计制度》等相关法规进行核算、上缴和留用，避免违法违规行为的发生。

（二）合理保证医院收入安全完整

由于医疗行业的特性，医院收入存在如现金流量大、收款次数多、涉及人员广等特点，一直是医院内部控制的管控重点。合理保证医院收入安全完整，有效防范收入流失和收不入账，是收入内部控制的重要目标。

（三）合理保证医院收入核算信息真实准确

按照国家规定编制和提供真实完整的财务信息是医院的法定义务之一，是提升内部管理水平的有效手段。根据医院实际发生的经济业务，全面、及时、正确地反映收入，确保收入核算信息的真实准确，并强化对收入核算信息的分析和结果应用，为上级相关部门和医院内部管理提供信息支持，也是收入内部控制的重要目标。

（四）提高医疗服务的效率和效果

公立医院作为提供公共医疗服务职能的行政事业单位，提高医疗服务的效率和效果是医院收入内部控制的最高目标。一方面，新医改方案规定，公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心。这就决定了公立医院要维护收费价格的合理性，促进医患关系的和谐；另一方面，收入作为医院生存发展的物质基础和财力保障，必须能够合理补偿医院成本支出，为公立医院有效履行职能，提供财力支撑。

二、新医改背景下公立医院收入面临的新风险

医院收入活动主要包括收入形成活动即医疗服务行为发生活动、收入执行活动即医疗收费活动、收入核算活动。新医改背景下，为提高人民群众就医的可负担性和可及性，公立医院整个收入活动均有不同程度的改变，由此给收入带来一定的风险，具体来讲，有以下三个方面。

（一）病源不确定，收入存在减少的风险

一是医疗市场竞争加剧，公立医院存在病源减少收入减少的风险。为缓解人民群众就医难的问题，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进医疗市场有序竞争机制的形成。通过大力发展非公立医疗机构、健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络、完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系等措施，增强人民就医的可及性，由此可见，公立医院病源必将比原来有所减少，病源减少，收入自然也就减少。

二是公立医院医疗行为惯性将导致医院收入受影响。医院收入的形成过程涉及多个环节，并与医疗护理行为直接相关，医生开具医嘱、护士和医技科室执行医嘱并确认、药品部门发送药品等活动和环节均会直接影响收入的合理性、准确性、及时性。长期以来，由于市场竞争不足、外部监管不力和内部管理水平低下等种种原因，公立医院存在诊疗行为不规范、服务质量不高甚至开大处方、重复检查、滥用药品等行为。新医改背景下，医保经办机构和卫生监管部门将加强对医疗服务行为的监管，如果公立医院医疗行为仍按惯性运行，运行效率、服务水平和质量不能满足人民群众需求，不仅违规收入不能入账，更会倒逼患者用脚投票，导致病源流失收入减少的后果。

三是新医改方案为降低人民群众“看病贵”问题，要将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助，然而，由于发展不均衡和政府投入受投入用途及财政实力的限制，要达到完全补偿，还需很长时间。据相关研究，到目前为止，不管是加大政府财政补助，还是提高医疗服务收费价格，都仍处于探索阶段，过渡期政策衔接不畅，将导致公立医院收入减少。

（二）便民就医措施不断出现，收款工作模式发生改变，收入安全受到挑战

新医改政策中，为缓解“看病难”的问题，要求公立医院要深化以病人为中心的服务理念，方便群众就医。并明确提出要全面推行便民惠民措施，简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程，开展“先诊疗、后结算”服务、积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗。在这种政策指导下，医院收入安全受到挑战。一是新工作模式下，收费员可能由于不熟悉业务导致收入出现错误；二是新工作模式均以信息化为基础，在流程设置上可能由于设计不科学导致收入被舞弊的风险；三是新工作模式下，传统收入内部控制措施可能不能完全适应，导致收入不准确完整。

（三）医保覆盖面加大，医保收入占比提高，应收账款风险加大

新医改实施以来，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架已经形成，筹资和保障水平明显提高，保障范围及医疗救助力度不断加大。根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》部署，十二五期间，将进一步加快健全全民医保体系，巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高三个百分点。在此背景下，公立医院收入构成中，医保收入占比将会加大，相比于患者直接付费，医保收入由于采取后付制，因对医疗行为合规性审核的严格、医保结算款到账的滞后、医保收入会计管理水平的低下等原因，医保收入回款完整性和准确性的风险将会加大，进而影响医院资金周转。endprint

三、新医改背景下加强收入内部控制的主要措施

（一）完善收入内部控制环境，促进收入合法合规

一要提高对收入合法性的重视。注重法规培训和医德医风建设，强化医护人员合理用药、合理诊疗的观念和收费人员的诚信和道德观念，提高为患者服务意识。明确规定开大处方、重复检查、滥用药品、收不入账、监守自盗等行为的“零容忍”； 在绩效考评和奖金分配上降低收入比重，提高合理医疗和服务质量比重，从政策设计层面引导工作人员遵纪守法。

二要完善机构设置。建立健全如物价管理机构、医保管理机构、药事管理委员会、医疗设备管理委员会、医用物资招标管理小组等，履行价格监管、政策执行、药品采购决策、设备投资论证、物资招投标管理等职责，确保收入范围和标准符合法规规定。对于新开展的医疗项目，必须报经上级主管部门立项批准再由物价管理部门进行立项批准后方可执行。

三要提高工作人员素质。对收入执行、收入核算人员设定明确的岗位标准，并持续进行相关新知识新技能培训，不断适应岗位任职需求，建立并严格执行考核机制以奖优罚劣。

（二）完善收入内部管理制度，制定标准化工作流程，确保收入准确安全

一是严格执行归口管理。在部门职责权限设置上，规定收入必须由医院财务部门归口管理并进行会计核算，严禁收不入账或设立账外账，确保各项收入应收尽收，及时入账。

二是合理设置收入相关岗位。贯彻制衡原则，明确相关岗位的职责、权限，确保提供服务与收取费用、价格管理与价格执行、收入票据保管与使用、办理退费与退费审批、收入稽核与收入经办、收款与会计核算、收费执行与收费系统维护等不相容职务相互分离。

三是制定收入活动标准化业务流程。推广临床路径管理，贯彻核心医疗规章制度，规范医疗行为，促使合理诊疗合理用药，确保收入发生的合法性。制定门急诊挂号、收费、住院预交金收取、住院费用结算、门急诊退费、费用减免等标准流程，并将内部控制理念和要求融入到标准化工作流程中，确保收入的全过程得到有效控制。

四是建立健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费票据管理制度。其中各项收入必须要与票据存根进行审查核对，确保收入真实完整。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。

（三）加强收入账务处理，确保收入信息准确及时

一是加强结算起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起止时间，及时准确核算收入。

二是加强收入分析和成本核算。借鉴地方企业先进经验做法，如引进作业成本法等，加强医院收入分析和成本核算，切实落实权责发生制和收支配比等会计核算准则，确保成本核算数据尤其是人力成本核算数据、管理成本核算数据能够准确反映医院投入，为政府部门调整卫生服务价格提供依据。

三是加强收入对账管理，确保收入完整。完善财务核算系统，对医保费用实时申报、医保应收款的确认、医保回款情况等进行自动控制，提高医保收入核算准确性，强化医保拒付费用分析及结果反馈，规范医疗行为。加强预约挂号、自助挂号缴费、先诊疗后付费等结算模式下挂号、医疗收入的对账工作，确保收入完整准确。

（四）加强监督评价，提高收入内部控制有效性

一是建立收入内部控制评价指标。根据收入内部控制目标，建立完善内部控制评价指标，对收入内部控制措施是否有效进行评价。如可根据医保拒付收入金额的大小或比率评价收入的合法性是否得到有效控制。

二是对收入内部控制有效性定期进行监督。在对建立与实施收入内部控制的情况进行常规、持续的监督检查的基础上，在医院发展战略、组织结构、经营活动、业务流程、关键岗位员工等发生较大调整或变化的情况下，对收入内部控制系统的某一方面或者某些方面进行的有针对性的专项监督检查。

三是根据监督情况对收入内部控制情况进行持续改进。通过日常监督和专项监督，进行控制指标分析，对内部控制是否有效进行认定，找出缺陷的性质和产生原因，提出整改方案，进行整改。如在收费工作模式由人工收费变为自助缴费情况下，传统“一手交钱一手出票”的结算模式被打破，相对应，仅仅依靠票据存根与款项金额核对的收入内部控制措施就不再完全保证收入的完整性，必须辅以其他的内部控制手段，如采取对将收费员上交款项与收费系统结账金额进行核对的方式，方能确保收入的安全和完整性。

参考文献：

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