城镇化背景下农民对新农合的需求影响因素研究

2014-04-16田丽莎

晋中学院学报 2014年5期

关键词：供给方道德风险新农

田丽莎

（广西大学公共管理学院，广西南宁 530004）

城镇化背景下农民对新农合的需求影响因素研究

田丽莎

（广西大学公共管理学院，广西南宁 530004）

作为新农合制度的唯一需求方，农民参合之后最关注的问题就是自己的需求是否可以得到满足，他们的需求变化和参与态度直接影响到新农合制度的运行效果。为了保持新农合制度实施的可持续性，解决好新农合制度运行中的问题，我国社会应着力控制医疗服务供给方的道德风险，建立多层次的农村医疗保障制度，完善新农合医疗服务体系。

新农合；城镇化；需求

我国从2003年开始实行新型农村合作医疗制度以来，在很大程度上减轻了农民就医的经济负担，促进了农村医疗卫生服务的发展，据统计，截至2010年，我国新农合参合率已经达96%。与此同时，新农合实施的过程中一些内在的问题也逐渐显现出来，直接影响了其健康发展。本文基于城镇化发展的背景下农民对新农合的需求影响因素进行研究，以探究新农合制度运行中出现的问题的原因及其对策。

一、城镇化背景下的新农合实施现状

随着工业化的逐渐发展，我国政府提出了工业反哺农业、建设社会主义新农村、加快城镇化发展等政策，并采取了加强农村基础设施、建立新农合等一系列政策措施，旨在使我国社会向有利于实现社会福利最大化的方向发展。截至2011年，我国的城镇化率已经达到了51.3%，在城镇化不断前进发展的同时，大量农村人口向城镇转移流动，从而使得居住在城镇的人口比例不断上升，居住在农村的人口比例逐渐下降，第一次出现了城镇人口超出农村人口的现象。伴随城镇化的快速发展，社会中出现了一类新型的农民，即居住在城镇生活范围的农民，如农民工、乡镇企业职工、城中村农民等。这类城镇农民的性质具有一定的特殊性，即这部分农民不再从事农业生产，他们有的在乡镇企业从事工作，有的在城镇化过程中失去耕地转而成为私营企业职工或者个体劳动者等。与此同时，新型城镇农民的收入水平普遍比过去耕地收入有所提高，他们对医疗保障的要求也产生了不同的需求。

建设和谐稳定的社会，推动我国城镇化过程健康发展，就要统筹好城乡发展，解决好“三农问题”。为此，首先要关注以健康为基础的农民素质的提高，其直接体现就是关注农民医疗保障服务。我国从2003年开始实行了新型农村合作医疗制度，有效地促进了农村医疗卫生服务的发展建设。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主，个人、集体和政府多方筹资的农民医疗互助共济制度，目的是解决我国农民“看病难、看病贵”“因病致贫、返贫”的问题，截至2009年，新农合制度救助的贫困农民累计4 789万人，使贫困农民无力参合和无力支付医疗费用的问题得到了一定程度的缓解。但是，相对于收入水平较高的城镇农民，新农合的医疗保障服务就表现出了一定的局限性和非均衡性。农民作为新农合制度的唯一需求方，参合之后他们最关注的问题就是自己的需求是否可以得到满足，可以得到多大程度的满足，他们的需求变化和参与态度直接影响着制度的运行效果。为此，本文就新农合制度的需求影响因素，特别是城镇化发展过程中农民对新农合的需求影响因素进行研究，探究解决新农合制度运行问题的对策，旨在促进新农合制度的健康持续发展和社会主义新农村的建设。

二、农民对新农合的需求影响因素

（一）医疗服务供给方道德风险

当前，我国新农合制度对医疗服务供给方（医院和医生）的行为缺乏直接有效的约束，在绝大多数地区，新农合的医疗制度都是事后报销和补偿。这种补偿模式无论对于农村农民还是城镇农民，都容易引发医疗供给方甚至医疗需求方（即患者）的道德风险事件，可能出现由于医生诱导而产生的过度医疗，从而导致需求方（即农民）医疗支出费用的增加，最终会影响到新农合医疗基金的合理有效使用。在一些地区诊所和卫生院都存在着过度检查的问题，农民患者到医院就诊时，医生首先会问是否参加新农合，如果参加了，设备条件较好的诊所会想方设法利用设备对病人进行检查，或者多开药、开好药；而设备条件较差的诊所会通过延长患者住院时间等方法来增加收费，从而导致“小病大医”，医疗费用上涨，既增加农民经济负担，也加大了新农合基金支出。医疗机构作为医疗服务的供给方在其提供服务的过程中承担风险的几率很小，他们甚至将部分风险转嫁到农民和政府身上，形成了对新农合基金和农民利益的不断侵蚀，且在与政府的博弈过程中赢多输少。有研究调查发现，新农合制度在有些地方实施以后，患者的医疗费用普遍呈现上涨的趋势，患者可报销的部分费用实际上已经被上涨的医疗费用抵消掉了，并未真正达到新农合制度力求减轻农民患者医疗费用负担的目的。减轻医疗负担的需求，是农民对新农合制度的经济需求的直接体现，而医疗供给方的诱导需求现象影响了农民对新农合制度福利需求的实现以及对新农合制度的信任。

（二）新农合制度的主体因素

新农合制度的筹资中，各级政府的补贴占了2/3左右，农民个人的筹资占了1/3左右，而且制度的管理费用由政府负担。按照预期效用理论分析，农民应该都愿意参加此项制度。但是，实证研究表明，受收入水平、健康状况、教育水平等多种因素的影响，事实上农民对新农合的理解与现实的制度之间是存在差异的。有的农民希望制度是保障大病的，有的希望是保障小病的，还有的是希望大小病都保障的，一旦农民的想法和现实合作医疗的实践不一致，将影响他们对制度的需求。新农合制度是政府主导的垄断性医疗保险制度，在特定的时间、特定的地区新农合制度只提供一个保险方案，保障水平、筹资标准、报销比例等内容都是固定的，作为制度的参与主体，农民没有其他的选择范围。而目前，除了新农合制度以外，针对农民还有其他的一些保险制度，如孕产妇保健补偿制度、儿童保健补偿制度、中小学生意外伤害保险和大病保险、统筹医疗制度、商业健康保险等几种形式的保障制度。随着农民保险意识的提高，特别是城镇农民收入的明显提高，他们当中越来越多的人开始主动购买商业保险以防范疾病风险。由于上述保险制度与新农合制度在预防疾病风险、降低疾病负担的功能上有重合之处，而且商业保险等保险制度的推行也利于增强农民的风险防范意识，在家庭预算允许的情况下，农户可能就不再愿意为参加新农合制度支付额外的费用，不少人退出新农合医疗保险，转而参加有明显特点和优势的商业保险等。

（三）医疗服务体系薄弱

如果没有优质、高效的医疗服务和药品，即使建立了科学的保险制度，筹集了足够的资金也不能使农民的医疗需求得到有效的满足。由于基层财政投入的不足，不少地区的新农合定点医疗机构为了维持运转，走向了完全的市场化，将卫生院承包或租赁给个人，在总量缺乏的同时，新农合医疗机构普遍存在效率低下、医务人员缺乏、质量不高、价格较高等问题。药品供应体系也存在秩序混乱、监管不力、价格虚高等问题。并且，不同地区的医疗供给体系发展一直存在不平衡的现象。东部地区的经济较发达，其医疗服务基础设施比较完备，功能比较齐全；中部地区的卫生条件具备了必要的医疗服务基础设施，但缺乏全面的医疗设备和高素质医务人员；而大多西部地区不仅缺乏基本的医疗卫生服务设施，而且定点医疗机构的医疗设备条件差、医护人员素质低，不能为患者提供较好的基本医疗服务。

三、改善新农合需求影响因素的对策建议

（一）控制医疗供给方道德风险

要控制医疗服务供给方的道德风险，改变其自己管理自己的现状，就要对医疗供给方的诱导需求行为进行控制。在中国，医生的正规收入很低，仅是全国各行业平均收入的1.3到2倍较大的，他们没有因丰富的专业知识、非凡的责任心和较大的工作压力而获得相应的高额收入，也正由于此，医生的灰色收入也成为了公开的秘密。因此，控制医疗供给方道德风险就须要由制度保险方即政府对定点医疗服务机构给予足够高的报酬，通过提高服务定价水平保持医务人员的合理收入水平，从而降低道德风险发生的概率和频率。另外一种控制医疗供给方的方法就是罚金。罚金越高，医疗供给方道德风险发生的几率就会越小，但是罚金额度的设置也要考虑到医疗供给方的实际情况，如果他们的月收入只有1 000元，道德风险收益为50元或100元，罚金定为几万元可能就不太合理。因此要综合上述两种方法，并且随时对定点医疗服务机构进行审计抽查，一方面保证医务人员的正规收入，另一方面对发现的道德风险行为进行处罚直至取缔定点医疗资格，以达到控制医疗供给方诱导需求等道德风险行为和提高新农合需求方信任之目的。

（二）建立多层次的农村医疗保障制度

除了新农合制度以外，农村医疗救助机制、商业医疗保险、慈善基金等多种医疗保障形式也需要同步发展，形成多层次的农村医疗保障制度体系，共同合力满足农民不同的基本医疗需求。医疗救助计划是直接提高贫困人口对医疗健康服务的可及性的有效方法，可以提高贫困农民人口的卫生保健和健康状况，它是多层次医疗保障体系中的最基本的一道屏障，也是切断病贫循环的基本策略。建立医疗救助机制，可以实现用有限的资源来保障所有人口最基本的医疗需求的目标。商业保险公司是当前处理风险最专业的机构，在医疗保险产品开发、核保、理赔等方面已经积累了大量的经验，在提高资金使用效率和资金营运安全性方面也具备明显的优势。通过保险公司的合作，可以有效利用现有的人力资源、专业技术等资源，在节省社会资源并降低政府投入成本的同时，更有利于解决新农合的管理难题。在保险公司参与新农合的集中制度模式过程中，尤其要鼓励运用基金管理模式，政府负责管理基金，保险公司只负责提供服务，卫生部门负责制定规范并对服务机构进行监管。这样，将更好地实现医疗救助机制、商业医疗保险与新农合制度的融合，最终建立起满足农民多种需求的多层次农村医疗保障制度体系。

（三）完善新农合医疗服务体系

医疗保险制度的顺利运行离不开合理的医药配套体系的支持。研究表明，在新农合实施过程中，农民获益的可能性和获益大小在很大程度上受农村医疗服务的可得性与可及性的影响。理想的可得性是指医疗机构价格合理、行为规范；而良好的可及性则表示医疗服务质量有保障并且可方便获取。传统的合作医疗制度借助于农村三级预防保健网和“赤脚医生”队伍，实现了繁荣。因此，新农合制度实施的同时，有必要进一步重视完善农村三级医疗服务网。首先，要实施区域卫生规划，优化卫生资源配置，加强新农合定点医疗卫生工作全行业管理，明确三级卫生服务网络各自的功能定位，发挥卫生网络的整体功能使其不仅要承担起预防保健等公共卫生事业的开展与指导任务，还要承担基本医疗的提供和业务指导功能。其次，要大力推进提倡新农合医疗服务人员的培养和进修，通过继续教育等方式建立定向培养机制，不断提高医务人员的素质和服务水平。最后，还要加强政府的宏观调控和行业监管，确保各个措施真正落到实处，保障农民参加新农合后享受医疗服务的便利性、可及性和可选择性。