异病同治在内科疾病的运用

★ 余恒先 (上海市中医文献馆 上海200032)

“同病异治，异病同治”是中医辨证理论的基本法则。两种或多种疾病发展过程中的某一阶段，如出现类似证候或相同病机，即可施以相同的治疗方法和手段。古代医籍中可见相关论述，如《伤寒论》中的以方类证，清代陈士铎在《石室秘录》中曰:“同治者，同是一方，而同治数病也。”上海市名中医张云鹏教授认为，异病同治要抓住证同治亦同这一关键。笔者将多年侍诊的感悟运用于临床，以疏肝法治疗内科疾病，现将体会简述如下。

1 胆汁反流性胃炎

宋某，女，64岁，2013年3月22日初诊。胃脘灼热不适伴嗳气频四月余。2008年胃镜检查提示胆汁反流性胃炎。自觉胃脘灼热嘈杂，饥时更甚，时有嗳气，无泛酸，口气重，纳谷尚可，大便二日一行，偏干，夜寐安。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。证属肝失疏泄，胃气上逆。治宜疏肝理气，和胃降逆。处方:柴胡6g，生白芍10g，生白术10g，枳壳10g，佛手10g，黄连 6g，吴茱萸 3g，黄芩 10g，制半夏 10g，旋覆花 10g包煎，蒲公英 30g，竹茹 5g，丹参 10g，郁金 10g，生甘草3g。每日一剂，连服14剂。药后诸症皆除，唯嗳气犹存，原方加玫瑰花6g，继服14剂。

按语:胆汁返流性胃炎的发生可能与幽门功能不全、胃黏膜屏障损害、胃泌素分泌减少、胃排空功能障碍、幽门螺旋杆菌感染等有关，根据其症状可归属中医学“胃脘痛”、“呕吐”、“口苦”、“嘈杂”、“反胃”等范畴。《灵枢·四时气》云:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”故其病位在胆与胃，治疗侧重于疏、降。

本案方取四逆散合左金丸、半夏泻心汤出入。四逆散、半夏泻心汤出自《伤寒论》，前者具有透邪解郁，疏肝理脾之功;后者具有辛开苦降，消痞散结之效。左金丸出自《丹溪心法》，具有清泻肝火，降逆止呕的作用。方中加入旋覆花，味苦、辛、咸、微温，入肺、胃、大肠经，可降上逆之胃气。患者舌质红，中脘湿热蕴积，蒲公英清化湿热利胆，并可杀灭与胃炎相关的幽门螺旋杆菌。因患者病程历经五年，如叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中所言:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，故以丹参配郁金，活血理气兼顾。服药14剂后嗳气仍存，加玫瑰花以疏肝解郁，理气活血。现代研究证实，玫瑰花有利胆解毒、抗菌抗病毒等药理作用［1］;柴胡、半夏、白术、黄连均可降低胃酸和胃蛋白酶分泌［2］;诸药合用，具有改善幽门括约肌功能紊乱，促进胃排空，抑制胆汁返流，保护胃黏膜屏障，改善胃黏膜炎症的作用。

2 顽固性咳嗽

廖某，女，57岁，2013年9月13日初诊。诉咳嗽不愈半年余。X线检查示:慢性支气管炎。肺通气功能检测无异常。症见咳嗽阵作，有少量痰，咽部不适，大便干燥，2～3日一行，长期失眠(服用舒乐安定)。舌质偏红，苔黄，脉弦细。治拟疏肝降气止咳，清热化痰活血。处方:柴胡9g，黄芩20g，制半夏10g，陈皮 6g，枇杷叶 10g包煎，百部 20g，前胡 10g，白前 10g，厚朴 15g，全瓜蒌 30g，望江南 30g，连翘 30g，丹参10g，郁金10g。每日一剂，连服14剂。药后咳减，口渴咽干，加玉竹10g，玄参20g，再予14剂。此后症状稳定，酌用南北沙参、麦冬、生地、百合等养阴润肺以善后。

按语:《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺主气，主降;肝主疏泄，主升。肝脉布胁肋，上注于肺。肝气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。患者因长期失眠导致情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降而致咳嗽，则成“木火刑金”之势。全方用药共求调整气机，以通降为要。

《伤寒论》318条指出:“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”可见，疏肝理气法治咳古已有之。本案取小柴胡汤疏利三焦气机、调达上下升降、宣通内外表里之功效，去补中之参、姜、枣、草，以专疏肝理气之功。方中前胡与白前相伍，有清热宣肺、降气消痰之效。瓜蒌与望江南同用，有降气化痰、肃肺润肠之功。厚朴入脾、胃、肺经，可降气逆，平喘咳。百部、枇杷叶更助润肺、止咳、化痰湿之力。久病入络，加入丹参、郁金以活血理气。因就诊正值秋燥，加之患者咳久伤阴，故酌增养阴润肺之品以扶正。

3 肠易激综合征

成某，男，37岁，2013年3月29日初诊。三月来大便次数增多，日行3～4次，质溏，伴便前腹痛肠鸣，结肠镜检查未见异常，外院诊断为肠易激综合征。患者自诉易紧张，食后脘腹作胀连及两胁，舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。证属肝郁脾虚，治宜疏肝健脾。处方:柴胡6g，生白芍15g，炒白术 15g，炮姜6g，败酱草30g，焦山楂10g，六神曲炭10g，炒薏苡仁30g，佛手 15g，八月札 15g，苏梗 10g，生甘草 3g。每日1剂，服14剂。药后大便日一行，质略溏，腹痛已除，原方改炒白术20g，再服14剂诸症缓解，仍以原法善后。

按语:肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适、排便后可缓解为主要症状，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常的功能性肠病［3］。精神心理因素对本病具有易感、促进、维持的作用［4］。根据症状表现可归为“泄泻”、“腹痛”、“郁证”范畴，病位在肝脾，病机是肝气郁滞，疏导失常，以致脾胃功能紊乱，肠道传导失司。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故治疗以疏肝与健脾并举。

选方取四逆散之意，白术炒制更增健脾收涩之力。方中弃用四逆散中的枳实，因其具有增进肠蠕动的作用，改以佛手、八月札和苏梗，疏肝理气与健脾和中兼顾。加入炮姜温中散寒止泻;焦山楂、六神曲炭消食行气健脾胃。患者舌苔白腻，脾虚生湿，加用炒薏苡仁健脾渗湿收涩。现代研究表明，败酱草中的苦菜多糖和苦菜果胶，能较强地促进小鼠小肠的蠕动，且能明显地减少小鼠排便次数，延长开始排便时间，即“理气又收涩”，正符合本案之证。综观全方，用药兼及疏肝与健脾，肝脾同调，标本兼治。

4 慢性胆囊炎、胆石症

王某，女，51岁，2013年9月6日初诊。10年来右胁隐痛反复发作，B超提示慢性胆囊炎胆石症。3周来右胁部持续胀痛，牵及后背部，胃脘痞满，纳谷不振，大便偏干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦数。证属肝失疏泄，胆腑不利。治拟疏肝利胆，行气止痛。处方:柴胡 6g，白芍 15g，枳实 10g，厚朴 10g，制大黄9g，大腹皮 30g，蒲公英 30g，金钱草 30g，海金砂30g包煎，炙鸡金30g，延胡索30g。每日1剂，连服14剂。药后大便日行，胁痛减，胃脘无不适，舌质仍红，苔薄根稍腻，脉弦数，原方继服14剂后诸症缓解。

按语:《灵枢·本输》云:“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆附于肝，有经脉互为络属，构成表里关系。肝气郁结，胆腑气机不利;湿热内盛，蕴结肝胆，湿热与胆汁互结:痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅，凝结而为石。胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄。本案采用四逆散、小承气汤和三金汤加减治疗。四逆散主疏肝，三金汤可利胆，小承气汤通腑，三方合用以对应慢性胆囊炎胆石症的病机关键。现代药理研究证明，四逆散能提高大鼠胆汁流量［5］;金钱草能促进奥狄氏括约肌松弛和胆汁排泄增加，从而利胆退黄［6］，与海金砂、鸡内金组成的三金汤有利胆排石作用。患者舌质红，大便干，有阳明腑实之象，小承气可利胆通腑，疏利肝胆之气。

文献研究表明，肝主疏泄在胃炎、肠易激综合征、胆石症中属较常见证型［7］。清代林佩琴在《类证治裁》提出:“诸病多自肝来”。肝失疏泄直接影响一身的气机升降。不同的疾病，如果发展阶段中以气机失常为主要表现，疏肝理气可有良好疗效。

［1］张璐，季巧遇，吕红.玫瑰花概述及研究进展［J］.江西中医药，2012，43(1):64 －66.

［2］张建民，杨晶.胃食管反流病常用中药药理作用初析［J］.中国药业，2004，13(8):77.

［3］中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙).中华消化病杂志，2008，28(1):38－40.

［4］高敬国，冯丽英.精神心理因素、细胞因子与肠易激综合征相关性研究进展［J］.临床合理用药杂志，2013，6(17):127 －128.

［5］赵莹，王玉玫，丁淑霞，等.四逆散对大鼠胆汁流量的影响［J］.中医药信息，2000，17(4):65 －66.

［6］潘维，周卓.金钱草药用价值及研究［J］.中国民族民间医药杂志，2010，19(9):11 －12.

［7］郑绍勇，吴语凤，梅晓云.肝主疏泄理论的研究概况［J］.中医药通报，2009，8(4):37 －39.