孟河噎膈证治初探*

★ 顾益 张伟 陆敏 (江苏省中西医结合医院消化科 江苏南京210028)

孟河医派是明末清初源出江苏孟河的一大地域性医学流派，以费、马、巢、丁四大家族为主，临床诊治疾病经验丰富，疗效卓著，独具特色，全国影响甚大。噎膈是指吞咽梗阻，饮食难下，或纳即复出的病证。噎即噎塞，吞咽之时梗噎不顺;膈为格拒，胸膈阻塞，饮食不下，噎可单独出现，也可是膈的前驱症状，故有“噎为膈之始，膈乃噎之渐”之说。笔者研读了《孟河四家医集》中有关噎膈的医案医话，并进行整理归纳，初步探讨孟河医家噎膈证治特点及方药特色，以期为辨治噎膈提供参考，提高临床疗效。

1 气血痰热，胃肝脾肾

噎膈之为病，主要由于七情内伤、年老久病、酒食不节等致脏腑功能失调，气、血(瘀)、痰、热交结，耗气伤津，胃失通降而成。如马培之《医略存真》［1］402认为:“细揣是症，虽见于膈上，总由脏真气衰，精枯血少。少壮之人不病，多起于高年衰老之人，忧郁劳心，属虚属火可鉴矣。当专事脾肾，肾为胃关，水亏则关门不利，肾不吸胃，脾弱则阴津不布，不能生血。”费氏(费绳甫、费伯雄)所见亦同，如《费绳甫医话医案》［1］340:“食入即吐，喉际作梗，因忧郁而成，此气膈也”、“食入即吐，喉际作梗，舌苔青，大便黑色，此血膈也”、“食入即吐，喉际作梗，内热口渴，气郁化火，销灼胃阴，此热膈也”、“食入即吐，喉际作梗，痰涎上泛，此痰膈也”;《费伯雄医案》［1］185:“荣血大亏，不能养肝，肝阳太强，犯胃克脾，以致食入作吐作痛，噎膈渐成”、“荣血久亏，肝气太旺，犯胃克脾，久为噎膈”。因此，噎膈病机可概括为肝、脾、肾等脏真气衰，精枯血少，气滞、痰阻、血瘀、郁热交结，阻于食道，发为本病。本病病位在食道，属胃气所主，与肝、脾、肾密切相关，发病机理主要为气(气虚、气滞)、血(血虚、血瘀)、痰、热四端。

2 分证论治，轻重辨别

噎膈之证治，费绳甫在《费绳甫医话医案》中所述详备:“噎膈有气膈，有血膈，有痰膈，有热膈，有鳖膈，有蛇膈。惟胃阴干枯，中气无主而成噎膈者，最为难治。鳖膈者用白马尿饮之即消。蛇膈用醋大蒜头饱食吐之即出，此华元化法也。人有嗜食糖而成噎者，用褚实子三钱即愈”、“此气膈也，脉来细弦，宜喻嘉言进退黄连汤，初起可用四磨饮”、“此血膈也，脉来沉牢，治宜和荣行瘀”、“此热膈也，脉来弦数，治宜养胃清热”、“此痰膈也，脉来弦滑，治宜降气消痰”、“食入作吐，喉际作梗，内热口干，痰涎上泛，大便燥结，矢如羊粪，此胃阴干枯也，脉来沉细，治宜甘凉养胃”、“食入作吐，喉际作梗，痰涎上泛，心悸便结，畏寒喜暖，此中气无主也，脉来沉弱，治宜培补中气”。同时，权衡标本虚实之程度，气血痰热之微甚，其治亦有所兼顾。如《费绳甫医话医案》“……此中气无主也，脉来沉弱，治宜培补中气。处方:吉林参、云茯神、野於术、全当归、炒枣仁、远志肉、制半夏、广木香、龙眼肉”，培补中气兼有化痰理气、养血活血。《费伯雄医案》:“某，食入作梗，荣血久亏，肝气太旺，犯胃克脾，久为噎膈。宜养血柔肝，理气畅中。处方:当归、丹参、怀膝、茯苓、郁金、青皮、炙草、乌药、陈皮、川朴、砂仁、香附、延胡、玫瑰花、刺蒺藜、制半夏”，养血柔肝、理气畅中兼有活血化痰。

噎膈之症状，包括现代医学的食道炎、贲门痉挛、贲门失弛缓、食道狭窄以及食道癌、贲门癌等。轻重有别，费绳甫亦有强调:“惟胃阴干枯，中气无主而成噎膈者，最为难治”。又如《马培之医案》［1］472:“肝胃不和，痰气郁结，食入气升痰壅，不嗜干物，势成膈疾，急为抑木和中”。

3 和缓醇正，彰显特色

孟河医派享有“吴中医学甲天下，孟河名医冠吴中”的美誉，其学术特色为“和缓醇正”。即如曹颖甫《丁甘仁医案·序》言:“闻古之善医者，曰和曰缓，和则无猛峻之剂，缓则无急切之功。”费伯雄《医方论·序》言:“吾之所谓醇者，在义理之的当，而不在药味之新奇。”孟河医家辨治噎膈，遣方用药处处彰显孟河学术特色。

3.1 濡养阴血，少用辛燥 噎膈之病机，乃肝、脾、肾等脏真气衰，精枯血少，气、血、痰、热交阻于食道、胃，处方用药宜顾护津液，而少用辛燥。马培之辨治噎膈强调津血，如《医略存真》:“当专事脾肾，肾为胃关，水亏则关门不利，肾不吸胃，脾弱则阴津不布，不能生血”，而忌用辛香耗气之品:“《素问》谓三阳结，病结者，热结也，血脉燥结，前后不通，乃无形之真气先伤，生机败坏。近时治此病者，每以辛香耗气，取快一时，见燥热口干，阴伤气竭而毙”。费伯雄辨治噎膈，重在濡养阴血、木土同调，如《费伯雄医案》中论治噎膈凡五案:“宜养荣柔肝，健脾和中”、“宜养血柔肝，理气畅中”、“宜养阴理气”、“肺胃不和，痰气交阻……拟方候政”(养阴理气化痰)、“尚宜养血柔肝，温畅中都”。

3.2 轻清和缓，花谷果乳 噎膈之方药，轻灵清润、和法缓治，擅用花类谷物、果蔬乳品。如马培之《医略存真》:“余宗前贤论治，以六味、归脾、八仙长寿、生脉、牛乳、五汁诸方，略参一二顺气之品，往往或效”，《马培之医案》中也常用韭菜汁、生姜汁、橘叶、参须、山药、谷芽、人乳、白蜜等;《费伯雄医案》中常用玫瑰花、粳米、佛手、沙参、洋参、石斛等;《费绳甫医话医案》中常用荸荠、韭菜汁、薄橘红、藕、甘蔗、人乳(牛乳亦可)、龙眼肉等。可见，孟河医家辨治噎膈，遣方用药轻清和缓，花谷果乳亦为所用。

4 医案举隅

费伯雄医案:某，肺胃不和，痰气交阻，食入作胀且梗，痰涎上泛，腑气不行，贲门不纳，脉来浮虚，谨防呃逆之变。拟方候政。处方:西洋参、石斛、苏梗、茯苓、旋覆、蒌皮、姜半夏、黑山栀、左金丸、玫瑰花。

费绳甫医案:食入作吐，喉际作梗，内热口干，痰涎上泛，大便燥结，矢如羊粪，此胃阴干枯也，脉来沉细。治宜甘凉养胃。处方:西洋参、大麦冬、川石斛、天花粉、生白芍、生甘草、甜川贝、薄橘红、荸荠、藕、甘蔗、人乳(牛乳亦可)。

马培之医案:某，经治后肝平胃起，气郁较舒，惟干食尚未能入。拟养胃生津，化痰舒郁。处方:参须、当归、法半夏、佩兰、寇仁壳、于术、山药、陈皮、合欢皮、人乳、茯苓、炒谷芽。

［1］朱雄华，蔡忠新，李夏亭，等.孟河四家医集［M］.南京:东南大学出版社，2006:402，340，185，472.