《伤寒论》少阴病中的权变治法

曾子芸，陈 明

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

少阴病以里虚寒证为主，治当扶阳抑阴，以正气虚衰为主要特征，治宜温补阳气。原文第285条曰：“少阴病，脉细沉微，病为在里，不可发汗。”286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”此2条文在说明，少阴病禁汗、禁下。足少阴肾为先天之气所系之地，为水火之脏，阴阳之根。当邪客少阴，伤及肾气，则阴阳水火不足。因此，少阴病之正气与阴阳皆虚，若发汗、若下则更伤津耗液，祛邪伤正，故少阴病一般禁汗、禁下。但当少阴兼有太阳表证、少阴急下证时，又有可汗的麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，可下的大承气汤，此外，另有非少阴寒厥亦非少阴热厥之阳郁至厥四逆散证，均可谓是少阴病常法中言其变之权变治法，分别论述如下。

1 麻黄细辛附子汤证

第301条曰:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”太阳与少阴互为表里，经脉相连其气相通。少阴外感，风寒之邪初犯少阴，本不应见发热，今反见发热，说明风寒之邪初犯，外连太阳；然太阳之表受邪本应见脉浮，今反见沉脉，说明其病内系少阴，因正气虚、阳气不足，对外抗邪无力，而反见沉脉。发热为太阳表证，脉沉为少阴之脉象，此属太阳少阴表里同病，治当温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，有表里两解之意，方用麻黄细辛附子汤。

麻黄细辛附子汤由麻黄、细辛、附子3味药组成。方中麻黄宣发阳气，发太阳之汗，以解太阳之表热；附子温少阴之里寒，扶正阳气；细辛既助麻黄发散表寒，又助附子温通里寒。全方达到温经散寒，表里兼顾，扶正以祛邪，虽发汗，而不损伤正气，可说是少阴病禁汗之权变治法。

陈明教授医案:某女，自诉其免疫力差，素易感冒。2007年9月，因受风寒而感冒，头痛、低热(体温37.4 ℃)、鼻流清涕、声重，微汗出、恶寒，乏力，心烦，食后胃中发满。舌质淡嫩，脉沉细。陈师辨证虽有心烦胃满，仍当先行解表，开桂枝汤原方4剂。服2剂后患者即复诊，云药后心烦更甚，影响睡眠。陈师再细察其证，仍有微汗出、恶寒，喷嚏流涕，舌脉如前。经辨证，患者具体质素弱，乏力、舌淡、脉沉细等少阴阳虚之证，实为太阳、少阴两感证，于上方中合麻黄细辛附子汤，加炮附子10 g，细辛6 g，麻黄3 g。又服2剂,外感及少阴虚症状若失,为巩固计，续服本方加陈皮10 g，苏梗10 g，3剂，以扶阳固表，并除胃中胀满。

按:因外邪较甚，病重药轻，桂枝汤不但不足以祛除邪气，反而激惹邪气势力，故而服后发烦，《伤寒论》第24条曾明示：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风驰、风府，却与桂枝汤则愈。”本案为太少两感证，多见于体质虚弱、阳虚气衰之人外感时，该种人群免疫力低下，极易感冒，麻辛附子汤为首选之方，当然汗出者，可以合桂枝汤使用，汗出较多者，亦可以去麻黄，易桂枝。对太少两感证而言，当灵活应用麻黄细辛附子汤，可视太阳中风、伤寒之不同，区别使用桂枝与麻黄，有麻黄细辛附子汤证，亦当有桂枝细辛附子汤证 。一用于表实之太少两感，一用于表虚之太少两感。

2 麻黄附子甘草汤证

第302条曰:“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”此在说明少阴病已经得之二三日，病势尚未到达下利清谷等少阴里虚寒证之时。在此之间，本因少阴正气虚，则阳气随病程稍长而转为更虚衰，此时不可再用麻黄细辛附子汤。因细辛发汗之力强，走而不守，恐祛邪而伤正，故当去细辛，加甘草，为麻黄附子甘草汤微发其汗。甘草以甘缓之性缓麻黄发汗之力，使微微发汗以解太阳表邪；甘草配附子辛甘化阳，固护少阴阳气；甘草补中焦脾胃，以助水谷精微化生汗液，机体汗液充足，达到汗出邪解之功。

关于301条麻黄细辛附子汤证及302条麻黄附子甘草汤证，刘渡舟[1]教授认为:“这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分3个阶段进行治疗。此两条为少阴伤寒开始阶段，还可用发散之药”。

3 大承气汤证

原文第320条曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”321条曰:“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”322条曰：“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”上3条条文称之为少阴急下三证。阳明病篇之阳明三急下证，方用大承气汤，此三急下证是从腑热灼伤脏阴而论。而少阴三急下证，方亦用大承气汤，此三急下证是从脏阴被腑热耗伤而论，一为传经热邪亢极，一为热邪传于胃腑，一为热邪发自于少阴。从经脉循行来看，手少阴之脉，其支者：上夹咽；足少阴之脉，其支者：循喉咙，夹舌本。因此，急下三证属少阴者其辨证要点在于“口燥咽干”。320条少阴得病二三日即口燥咽干，是因阳明腑实证病势急，发展快速,燥热内结，灼伤津液，为防止劫伤少阴之真阴，治当以大承气汤，急泻阳明之胃火以救少阴之肾水。321条乃是阳明燥屎内结，未医或医治不当，则热邪传入少阴，迫使津液下渗,故见自利清水、色纯青,其亡阴耗液之势危重，治当以大承气汤，急下阳明之腑实以救少阴枯竭之阴液。322条少阴病六七日之后，出现阳明胃家实之证，腹胀、不大便，此称之为土实、土燥，阳明土实则竭少阴肾水，治当以大承气汤，急下阳明土实以救少阴肾水。

大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴等4味药组成。陈明教授认为[2]:“本方为寒下代表方，重点是伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成里实热证。运用以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为依据。方用大黄通实，芒硝润燥，枳实消痞，厚朴除满，共奏‘釜底抽薪，急下存阴’之功”。

曹颖甫医案[2]:予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤与之。大黄12 g，枳实9 g，川朴3 g，芒硝9 g。并嘱其家人速煎服之。竟1剂而愈。

按:曹颖甫言本医案为《阳明篇》三急下证之第一证，笔者认为瞳神为肾所主，今壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，耗伤肾精所致，故其医理亦可从脏阴被腑热耗伤之少阴三急下证而论。

4 四逆散证

原文第318条曰:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条文是在说明以四逆散治疗既非少阴寒厥之附子汤证、四逆汤证，亦非少阴热厥之大承气汤证，而是因肾之阳气受到郁滞而导致四肢厥逆的阳郁致厥的少阴厥证之权变治法。

少阴病之厥证若以阴阳虚实来区分。1)阴盛阳虚之寒厥，其主证特点为下利清谷、脉微欲绝，治以四逆汤、附子汤等；2)热邪壅盛之热厥，其主证特点为心烦、口燥渴、腹胀满不大便、小便黄赤，治以大承气汤等。今文中曰“少阴病，四逆”，但未见寒厥主证之特点，亦未见热厥主证之特点，故为何厥之证？

按手、足少阴经脉循行来看，手少阴心经起于心中，从肺部浅出进入腋下，循行于上肢内侧后缘，至掌后豌豆骨部，入掌内，止于小指桡侧端；足少阴肾经起于小指之下，出于舟骨粗隆之下，循内踝之后，别入跟中。由此可知，机体之气血经由少阴经之循行通达于四肢。倘若气血壅滞，阳气未能随少阴经循行通达至机体四肢，就会造成手足厥冷，四肢厥逆之象。而造成此病机之病因可为，一阳气被寒邪所遏，二因机体气机不畅，阳气受到郁遏，而出现四肢厥逆之象。因肝主疏泄有调畅气机之功，当气的运行畅达疏通，血的运行、津液的输布随之通畅，经脉通利，各脏腑组织器官功能即能正常活动。

故虽病在少阴，但因肝肾同源，其气相通，肝郁亦可导致肾阳之气郁结，疏通厥阴肝气亦即疏通少阴肾经之阳气。因此，治当开郁舒肝，以通肾阳之气郁，疏达肾之阳气，使阳气能通达于四肢，故仲景方用疏肝理气、透达阳郁之四逆散，使气机调畅，阳郁得伸而四逆可除。

四逆散组成为柴胡、芍药、枳实、炙甘草。刘渡舟教授认为[3]:“方中柴胡疏利肝胆，透达阳郁；枳实降胃导滞，行气散结。二者一升一降，使枢机运转，阳气外达。芍药平肝和阴，土中泻木；甘草补中益气，与芍药相配，又能调和肝脾，而治腹痛。四药合而成方，使气机条达，阳郁得伸，则肢厥可温，肝脾调和，则胁腹满痛与泄利下重自除”。

陈明[2]教授医案：某女，25岁，患手脚冰凉，触之犹如死人之手。同时大便秘结，常服用通便药物，但是大便却屡屡通而复结。问其小便，则称短赤，同时心烦，口干，情绪不稳，总有心神不定之感。因手脚凉服过不少补肾阳的药物，但一吃就上火，手脚凉感丝毫不减。

按:这种情况多是肾阳郁结的表现，而并不是真正的肾阳虚弱，所以愈补愈结，反增其火。予四逆散加火麻仁治疗，服用7周，手脚凉基本消失，大便每天1次，关键是能够自主排便了。

5 体会

在《伤寒论》少阴病中，少阴病之正气与阴阳皆虚，若使用汗、下两法治疗，则更加伤津耗液、祛邪伤正，故少阴病多禁汗、禁下。但疾病的发展过程无常、变化多端，因此，张仲景借由少阴兼有太阳表证、少阴急下证，说明在少阴禁忌治法上又有可汗的麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，可下的大承气汤，非少阴寒厥亦非少阴热厥之阳郁至厥四逆散证，这可说是少阴病常法中言其变之权变治法，亦在说明“辨证论治”为中医学最高之精神所在。

[1]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:323-324.

[2]陈明，张印生.伤寒名医验案精选[M].北京:学苑出版社,1998:306-307.

[3]刘渡舟.刘渡舟医学全书[M].台湾:启业书局,1998:655.