从肝郁脾虚论治产后抑郁症的思考

许芳 李侠

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

从肝郁脾虚论治产后抑郁症的思考

许芳 李侠

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

产后抑郁是产褥期常见精神障碍，发病以“产后多虚多瘀”为基础，思虑伤脾、肝失疏泄，脾虚、肝郁相互影响，致肝郁脾虚，共同作用发为产后情绪低落，精神抑郁。治疗上本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，以疏肝健脾、调畅情志为主，注意顾护气血。

产后抑郁 肝郁脾虚 疏肝健脾

产后抑郁是产褥期精神综合征中最常见的一种类型，通常在产后1周内出现症状，产后4～6周逐渐明显，平均持续6～8周，甚至长达数年[1]。产后抑郁的发病率呈每年2%～3%的上升[2]，国外大量研究结果表明其发病率为3.5%～33.0%[3-4]，国内为5.45%～17%[5]，而北京地区为10.6%[6]。产后抑郁在古代医籍中无专篇记载，其病因病机、证候表现及治法方药散在产后乍见鬼神、产后癫狂、产后妄言、产后谵语、产后不语、产后恍惚等古籍中，查阅相关文献，认为本病是在产后多虚多瘀的基础上，以思虑过度、肝气郁滞为外在诱因，肝郁脾虚为重要病机，共同作用发为一组以产妇在产褥期间出现情绪低落、精神抑郁为主要症状的病证。

1 多虚多瘀是产后抑郁发病的内在基础

妇人由于分娩时出汗、出血过多，津血大伤，产后恶露既行、哺乳，阴液更伤，产时用力或产后操劳过早均可导致元气受损，故“产后多虚”；由于分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀，或是产后瘀血浊液未净、胞衣残留，瘀血内阻为患，或是产后耗气，气为血之帅，气虚无力行血则瘀血内停，或是产妇卧床休养，静而少动，更使血行迟滞，抑或产后百节空虚，起居不慎，感受寒热之邪，寒凝热灼成瘀，故言“产后多瘀”。妇人产后最常见的病机是多虚多瘀，其中“虚”包括气虚、血虚，“瘀”不仅包括瘀血，还包括瘀血内停、阻碍气机而产生痰浊、水湿等病理产物[7]，概括而言，“多虚多瘀”为产后抑郁发病的内在基础。

2 思虑过度、肝气郁滞是产后抑郁发病的外在诱因

2.1 思虑伤脾在产后抑郁发病中的作用《傅青主女科·产后编上卷·产后总论》有云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”脾胃为后天之本，运化水谷精微以濡养四肢百骸，产后思虑善感，劳伤脾气；加之气血衰败，化生乏源，并有瘀血内阻脉道，新血难生，故产后脾虚最为常见。《内经》所论脏腑与情志配属中，“脾在志为思”，思考、思虑之意。《灵枢·本神》有：“因志而存变谓之思”，即思是在志的基础上对认识事物的进一步思考，属人体心理活动范畴，认知与情志活动密切相关，思之所以在情志活动中占据重要地位，因脾居诸脏腑中央以灌溉四旁，为五脏气机升降之枢纽，《金匮钩玄·六郁》曰：“郁结，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”，就是对情志伤脾及其发病的论述，说明脾土具有调节其他情志活动的重要作用，与人的神志活动密切相关。多项国内外研究显示[8-9]：女性感情细腻，颇为敏感，产后多虑，对产后角色的转变及今后的生活产生很多的顾虑、过分担心胎儿的生长发育、部分产妇仍受中国传统观念的影响，生女孩后悲观失望、生产之后缺乏家庭和社会的支持与帮助特别是来自丈夫和长辈的帮助等，上述种种不良情绪，如果得不到及时舒解与宣泄，则可影响脏腑气血功能，导致病情加重或反复[10]。

2.2 肝气郁滞在产后抑郁发病中的作用叶天士在《临证指南医案》中提出：“女子以肝为先天”，《河间六书》云：“天癸既行，皆属厥阴论之”，可见肝对女子的重要性，生理上肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，具有疏通、宣畅人体气机而使之舒发、顺达的作用。《知医必读·论肝气》曰：“女子属阴，阴性凝结，易于怫郁”，“女子郁怒倍于男子”，说明女性最易受情志影响，病理上任何过分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常从而导致肝气郁结。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血”，有余于气则肝气易郁易滞，不足于血，血虚则肝失濡养，疏泄不及，肝气郁结，抑郁寡欢。妇人即使在正常状况下，情绪就易于波动，至产后津血俱虚的特殊时期，情绪波动就更加明显，其中肝气郁滞最为常见，肝脏疏泄不及，气机失于宣畅，而气为血之帅，气机郁滞，失于调达，可致血行不利。有研究表明：微循环障碍是肝郁气滞证患者常见的病理变化[11]。产后容易瘀血内停，血为气之母，血行不畅，气亦不行，致气机郁滞，说明气滞和血瘀是紧密联系的两个相关的病理过程，二者互为因果，气滞血瘀则加重肝失疏泄，郁久不舒，发为抑郁。

“肝藏血”，《灵枢·海论》称肝为“血海”，肝能疏泄无形之气，又能调畅有形之血，对机体内气、血、津液代谢的动态变化，起着调节、控制的特殊作用。肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，《医宗金鉴·卷二十九》有云：“肝木之所以郁……一为血少不能养肝也……阴血少，则肝不滋而枯”。妇人产后阴血暴亡，肝血不足，血不养肝，则疏泄失职，近代名医秦伯未云：“肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉”，出现精神抑郁，失眠多梦等临床表现。

3 肝郁脾虚在产后抑郁发病中的重要作用

肝为刚脏属木，主疏泄，脾为阴脏属土，主运化水谷精微和水液。脾的运化依赖于肝的疏泄，全身气机调顺畅达，则脾升胃降协调平衡，统摄有权，运化正常；而肝血又有赖于脾运化水谷精微的滋生，脾气健运，运化的水谷精微供养五脏六腑，则肝之气血旺盛，维持肝的阴阳协调，使其功能正常。肝郁脾虚在病理状态下又相互影响，《医学衷中参西录·论肝病治法》：“如营血亏虚，则无以滋肝柔肝，引起肝之阴血不足”，产后营血亏虚，津液不足，加之脾虚统血无能，失血过多，直接影响肝脏藏血和调节血量的功能；或是脾脏虚损，气机失调，运化失常，则津停成痰，血滞成瘀，而痰浊、瘀血这种病理产物的形成可进一步加重肝气郁滞，表现为情绪消沉。《素问·玉机真脏论》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾……”故当肝气郁滞，气机横逆，可乘犯脾土，导致脾胃气机紊乱，致脾胃虚弱，而脾气不足，血液生化乏源。肝郁脾虚一方面可影响气机升降，致水湿内停，病理产物停聚；另一方面，由于脾虚化生乏源，气血不足，元神之府不得气血濡养，或是思虑过度，损神伤脾，最终人的精神活动出现异常。

4 疏肝健脾法在产后抑郁中的应用

人体是一个有机的整体，生理上肝脾两脏存在相互依存、相互制约的动态平衡关系；病理上也相互影响、相互传变，肝脏病变，最易波及脾脏，正如《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝郁脾虚在产后抑郁的发病中有重要的作用，在治疗方面就必当注重疏肝健脾大法的应用，代表方剂首推《太平惠民和剂局方》之逍遥散。逍遥散以肝郁脾虚血虚为要，证以肝气郁结、脾虚失运兼营血虚弱为特点。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍滋养肝血，为组成该方的核心药物，主要针对血虚肝郁之病机变化。配用白术、茯苓健脾和胃，益气生血，既防疾病传变，又能助当归、白芍补养肝血，充分体现了治未病思想。方中配用生姜、薄荷辛散升宣，一温一凉，主升散而不伤阴动火，另有炙甘草一味调和诸药，共奏疏肝解郁，养血健脾之效。现代研究提示：逍遥散加味可选择性地作用于中枢儿茶酚胺能神经系统，并具有温和的雌激素样活性[12]，而雌激素又可治疗产后抑郁[13]。逍遥丸具有调节神经、免疫、内分泌系统及抗氧化等广泛药理活性，并具有调节应激性肝郁证动物脑组织中单胺类神经递质含量的作用[14-15]。汪涛等[16]证实逍遥散一方面增加海马内5-HT、DA和NE含量，一方面减少海马内5-HT代谢产物5-HIAA而改善抑郁症状。吕敏等[17]运用逍遥散治疗妊娠期抑郁，能明显改善患者HAMD评分，减轻抑郁程度。

根据肝郁脾虚的病因病机，进一步演变会出现以下病证：肝郁不解，郁久化火，肝火上炎，朱丹溪云：“气有余，便是火”，肝火上炎可见头痛，面红目赤，耳鸣，两胁灼痛等，治宜清肝泻火，加用龙胆草、栀子、丹皮、郁金之品；肝气郁结，气不化津，反聚成痰，痰气交阻，结于咽部，咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，此为无形之痰，即“梅核气”，治疗上加用半夏、厚朴等理气化痰；情志不调，肝气郁结，气郁化火，肝阴暗耗，阴不制阳，肝阳上亢，症见眩晕、头痛，需加用天麻、钩藤、枸杞子、地黄等潜阳滋阴。脾气亏虚病机可演变为：脾失健运，痰饮、水湿停滞，甚则形成水肿，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，可在补益脾气的基础上少佐猪苓、薏苡仁、五加皮等利水渗湿；脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，水湿内停、湿聚化热，可形成脾胃湿热，表现为脘腹痞满、体倦身重、大便溏泄、身热口苦等，治疗时加用白蔻仁、薏苡仁、竹茹等清化湿热；脾胃虚弱，烦劳扰动，耗伤正气，使本虚之阳复折，阴阳不能相互维系，虚阳无所依附而浮散于外，则出现一派虚热的假象，如《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张”，在脾虚诸证的基础上出现发热、烦躁、口渴等症状，本着“劳者温之，损者益之”的原则，以黄芪、人参、炙甘草补脾胃，降虚火。

综上所述，产后抑郁是在产后虚瘀的内在基础上，以产妇思虑过度、肝气郁结为外在诱因，肝郁脾虚为重要病机，治疗当以疏肝健脾，调畅情志为主，注意顾护气血。

[1]张玉珍.中医妇科学.北京：中国中医药出版社，2007：303

[2]劭波，郭军，王庆玫.产科抑郁症的诊断与治疗.中国疗养医学，2007，16（6）：356

[3]Laura J，Miller M D.Postpartum depression.JAM A，2002，287：762

[4]Lanes A. Kuk J L， Tamim H. Prevalence and characteristics of Postpartum Depression symptomatology among Canadian women： a cross-sectional study .BMC Public Health， 2011，11：302

[5]施慎逊，闻辉，张明园.我国妇女精神卫生问题的研究现状及建议（一）.上海精神医学，2003，15（5）：304

[6]李荣萍，单晋平，石英，等.产后抑郁症发病情况及相关因素分析.中国妇幼保健，2006，21：463

[7]杨歆科，唐启盛.论产后抑郁症“补虚祛瘀，颐脑醒神”治法.中华中医药杂志，2012，27（4）：1133

[8]张国琴，王玉环.436例孕产妇产后抑郁症调查.现代预防医学，2008，35（22）：4378

[9]杨雪.关于产后抑郁症的临床干预及护理体会.中华现代临床护理学杂志，2011，6（4）：242

[10]李侠，徐峰，曲淼.心理干预产后抑郁症的中医学探讨.中华中医药学刊，2011，29（5）：1137

[11]杨文明，陈彪，鲍远程.肝郁证实验研究概览.中国中医药信息杂志，2004，11（12）：112

[12]沈映君，主编.中药药理学.北京：人民卫生出版社，2000：1079

[13]何雲霏，孟凡峰.逍遥散加减治疗经前期综合征临床探析.河南中医，2011，27（3）：287

[14]高珍，寇俊萍，柴程芝，等.逍遥丸对慢性束缚应激小鼠行为学和神经递质含量的影响.中国实验方剂学杂志，2011，17（16）：174

[15]Liao H， Banbury L K， Leach D N. Elucidation of Danzhixiaoyao Wan and its constituent herbs on antioxid ant activity and inhibition of nitric oxide production.Evade Based Complement Altern Med，2007，4（4）：425

[16]汪涛，秦锋.逍遥散对产后抑郁大鼠海马中单胺类神经递质含量的影响.中西医结合学报，2010，8（11）：1075

[17]吕敏，胡金霞，董英.逍遥散治疗妊娠期抑郁疗效观察.浙江中西医结合杂志，2011，21（3）：180

编辑：傅如海

R271.43

A

1672-397X（2014）10-0007-03

许芳（1985-），女，博士研究生，主治医师，研究方向为中医药防治脑病研究。

李侠，lixia7782@sina.com

2014-06-12