培土泄木法治疗功能性消化不良验案3则

茅霄芸 沈 洪

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）

功能性消化不良（FD）是临床上最常见的一种功能性胃肠病。中医认为FD病位在胃，涉及肝脾，主要病机是脾失健运，胃失和降，中焦气机不利[1]。胃土壅滞，气机升降失调，反克其所不胜，则易影响肝木的疏泄功能。肝木疏泄功能失调，克犯脾土，则导致脾胃功能的失常；脾胃虚弱，肝木乘虚克伐，使虚者更虚，如《临证指南医案》所述“肝木肆横，胃土必伤；胃土久伤，肝木愈横”；肝与脾胃在病理上相互影响，肝病可以传脾犯胃，脾胃病亦可累及肝，故《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”临床实践中，中医药治疗功能性消化不良效果显著，兹选培土泄木法治疗功能性消化不良验案3则，探讨辨证治疗FD的用药规律。

1 病案

1.1 王某，男，61岁。2013年7月1日初诊。

患者上腹部不适10余年，既往曾查胃镜示慢性胃炎。目前患者自觉上腹部不适，有时腹痛，腹胀时作，口苦，纳谷尚可，无嗳气泛酸，大便不成形，日行2～3次，怕冷。舌质淡红、苔薄黄腻，脉滑。辨证属脾胃虚弱，肝气乘脾。治当健脾益气，疏肝和胃。处方：

党参 15g，炒白术 10g，茯苓 15g，炙甘草 3g，藿香 10g，广陈皮 10g，广木香 6g，砂仁 3g（后下），炒薏苡仁 30g，黄连 3g，干姜 5g，苏叶 6g，淮山药 20g，焦神曲15g。14剂，每日1剂。

2013年7月15日复诊：药后症减，腹痛未作，受寒易感胃脘不适，大便尚成形，日行2～3次。舌质淡红、苔薄黄，脉细弦。治守原意。

上方加益智仁15g，继服14剂，诸症若失。

按：胃主受纳，脾主运化，脾为胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。患者久病脾胃虚弱，运化无权，故上腹部不适，腹胀时作，大便不成形；肝木乘虚克伐，土壅木郁，郁而化热，则腹痛时作、口苦；脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，中焦气虚，温煦无能，故畏寒怕冷。治当健脾益气，疏肝和胃，方用香砂六君丸合连苏饮加减。党参、炒白术、炙甘草、淮山药、茯苓、炒薏苡仁健脾益气化湿，藿香、陈皮、砂仁、苏叶疏肝理气和胃，焦神曲消食和胃，黄连清利湿热，干姜温中且制约黄连之寒凉。复诊时患者症状较前明显缓解，受寒后易感上腹不适，故原方加益智仁温脾开胃。“培土”即强健脾胃，“泄木”为疏肝理气、调畅气机之意，本例运用理气药之外，并用黄连、干姜、苏叶，辛开苦降，寒温并用，达到调畅中焦气机的目的。

1.2 张某，男，37岁。2013年11月26日初诊。

患者上腹胀间作10余年，加重3月余。2013年8月19日于南京市鼓楼医院查胃镜示：慢性胃炎，Hp阴性；病理：中度慢性浅表性胃炎。患者自2013年8月以来，腹胀加重，有时上腹部隐痛，食欲不振，纳后胀甚，嗳气，无泛酸，大便尚调，夜寐欠安，畏寒怕冷。形体消瘦，舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细弦。辨证属脾虚不健，气机壅滞。治当健脾理气。处方：

党参 15g，炒白术 10g，茯苓 15g，炙甘草 3g，广陈皮10g，炒枳壳 10g，广郁金 10g，金钱草 15g，焦神曲 15g，焦山楂15g，炙枇杷叶15g，干姜3g。7剂，每日1剂。

2013年12月5日二诊：药后症状无进退，仍感腹胀。舌质红、苔薄白，脉细弦。上方去金钱草，加炒柴胡 6g、炒白芍 15g、炒青皮 10g、百合 30g、乌药10g。14剂，每日1剂。

2013年12月19日三诊：药后症减，患者上腹胀间作，嗳气不畅，烧心，无明显腹痛，无畏寒怕冷。舌质红，边有齿印，苔薄白，脉细弦。12月5日方去干姜、炒柴胡、百合、乌药，加麦冬10g、黄连3g、淡吴萸1g、乌贼骨20g。继服7剂后，烧心、腹痛未作，上腹胀较前明显减轻。

按：患者上腹作胀，隐痛时作，食欲不振，纳后胀甚，嗳气，辨其证属脾失健运、胃失和降、中焦气机阻滞，故方用四君子汤健脾益气。广陈皮、炒枳壳、广郁金、枇杷叶疏利中焦气机，焦神曲、焦山楂消食和胃，金钱草利胆化湿，干姜温中散寒。二诊患者症状无明显缓解，且出现舌质红等阴伤之象，故改用小柴胡汤加减，原方去金钱草，加炒柴胡、炒青皮疏肝理气，炒白芍养阴柔肝，百合、乌药滋阴养胃。三诊患者症状明显缓解，腹痛未作且柴胡伤阴，去柴胡；去百合、乌药，改为麦冬滋养胃阴；肝火犯胃，出现烧心症状，加黄连、吴萸泄肝，乌贼骨抑酸。继服7剂后，诸症缓解。

1.3 许某，女，27岁。2013年4月26日初诊。

患者上腹部隐痛间作2年余。曾查胃镜示慢性浅表性胃炎，腹部B超未见明显异常。平素畏寒怕冷，腹泻时作。

患者上腹部隐痛时作，食欲不振，进食后胸闷心慌、腹胀，口干欲饮，皮肤干燥，口腔溃疡，手足心汗出如洗，夜寐欠安，小便调，大便不成形，日行1～2次。舌质淡红、苔薄白腻，脉细弦。辨证属脾胃虚弱，运化失常。治当健脾理气，扶正固表。处方：

党参15g，炒白术10g，茯苓15g，炒薏苡仁20g，淮山药 20g，炒扁豆 15g，藿香10g，陈皮10g，车前子（包）15g，牡蛎 25g（先煎），麦冬 15g，五味子 6g，糯稻根30g，浮小麦30g，生甘草3g。7剂，每日1剂。

2013年5月3日复诊：患者食欲好转，但进食后肠鸣欲便，大便溏薄，日行3～5次，口腔溃疡已愈，有时上腹部隐痛，无明显腹胀，手足心汗出，口唇干裂，经行不畅，淋漓不尽。辨证当属脾虚湿盛、肝气乘脾，原方去山药、牡蛎、糯稻根、浮小麦、扁豆、车前子，加猪苓 15g、泽泻 10g、桂枝 3g、白芍15g、防风6g。继服7剂，诸症得消。

按：患者上腹部隐痛间作，食欲不振，纳后腹胀，畏寒怕冷，腹泻时作，此为素体正气虚弱，脾胃运化失常。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃虚弱，运化无权，气化失司，故患者口干、口唇干裂、皮肤干燥，而手足心汗出如洗；气虚日久，郁而化热，心经郁热，故胸闷心慌、夜寐欠安。治当健脾理气，扶正固表，方用四君子汤加味。党参、炒白术、茯苓、生甘草、炒薏苡仁、淮山药、炒扁豆健脾益气化湿，藿香、陈皮、车前子理气化湿，牡蛎、糯稻根、浮小麦敛汗固表，麦冬、五味子益气养阴。复诊时患者腹胀未作，腹痛渐缓，但出现肠鸣腹泻，此为久病脾虚、肝气乘脾，治当培土泄木，法痛泻要方之意，用白芍养阴柔肝，防风祛风燥湿以泻肝；患者口干仍作，手足心汗出无明显缓解，去山药、牡蛎、糯稻根、浮小麦、扁豆、车前子，加猪苓、泽泻、桂枝，合原方白术、茯苓为五苓散，温通气机，化气利水，健脾利湿。中气渐复，气化如常，运化水湿，则诸症得消。

2 讨论

培土泄木法治疗FD体现了中医辨证论治的特色。脾胃虚弱，运化无权，则脘腹胀满，肝气乘虚克伐，中焦气机阻滞，不通则痛，故培土以恢复脾胃升清降浊的功能，泄木以疏理中焦气机。脾胃虚弱为主证时，治疗当以培土为主，兼顾泄木，方用香砂六君加减；肝气郁结为主证时，治疗当以泄木为主，兼顾培土，方用小柴胡汤加减。病案1患者脾虚肝郁，湿热内蕴，且以脾虚之象为主，方用香砂六君合连苏饮加减，健脾和胃、疏肝理气、清热化湿。病案2患者用健脾理气法治疗后症状无明显缓解，气滞之象明显，治当泄木为主佐以培土，改用小柴胡汤加减，药后症减，但出现阴伤之象，故去柴胡，合左金丸泻肝和胃，并佐以养阴柔肝之品。病案3可见临床运用培土泄木法需要根据患者的具体情况灵活用药，不可拘泥于固定的方药，FD患者出现肠鸣腹泻、手足心汗出等症，辨证当属肝郁脾虚，中焦失运，方用五苓散合痛泻要方，温通气机，健脾利湿。

[1] 中华中医药学会脾胃病分会.消化不良中医诊疗共识意见（2009）.中国中西医结合杂志，2010，30（5）：533