宫颈妊娠10例诊治分析

周留林，杨纪实，印慧琴，钱丽华（扬州大学附属泰兴医院妇产科，江苏225400）

宫颈妊娠10例诊治分析

周留林，杨纪实，印慧琴，钱丽华
（扬州大学附属泰兴医院妇产科，江苏225400）

目的：探讨宫颈妊娠的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析10例宫颈妊娠病例的临床特点、诊断和治疗效果。结果：1例直接采用B超监护下清宫术；9例行经导管行双侧子宫动脉栓塞并局部加MTX化疗，B超监护下宫颈妊娠搔刮术。其中，2例经导管行双侧子宫动脉栓塞并局部加MTX化疗后出现发热、腹痛；1例行双侧子宫动脉栓塞后失败后于当日行全子宫切除。10例患者均痊愈出院。结论：宫颈妊娠治疗方法的选择应个体化，对于血清βhCG水平低、出血不多的患者，在备血的情况下可选择直接宫颈妊娠搔刮术；对于血清β-hCG水平高，诊断宫颈妊娠明确的患者，经导管行双侧子宫动脉栓塞并局部加MTX化疗联合清宫术可作为宫颈妊娠的首选；对于保守治疗失败的患者，为抢救生命，行全子宫切除。

宫颈妊娠；子宫动脉栓塞；搔刮术

受精卵在宫颈管内着床和发育称为宫颈妊娠，极为罕见，发病率为1/18 000[1]，近年来发生率呈上升趋势[2]。由于宫颈妊娠的早期临床表现无明显特异性，因而发病前不易明确诊断，易误诊为难免流产，清宫时容易发生难以控制的大出血。如果处理不恰当或抢救不得力，常致使患者丧失生育能力，甚至危及生命。因此早期明确诊断，确当治疗显得尤其重要。我院妇产科2011年1月—2014年7月收治宫颈妊娠患者10例，现就其临床资料进行回顾性分析，探讨宫颈妊娠的诊断和治疗方法，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 宫颈妊娠患者10例，年龄24～43岁，平均32.38岁；孕产次2～5次，平均3次；既往有人工流产次数1～4次，平均1.75次，有剖宫产史3例。临床表现∶均有40～67天的停经史和不同程度阴道流血史，出血量150～2 000 mL。其中发生失血性休克3例，停经后外院人工流产时出现大量阴道流血致休克2例，停经后人工流产时出现大量阴道流血致休克1例。有间歇性下腹痛1例。妇科检查∶子宫正常大小或稍微增大8例；宫颈膨大、宫颈外口松弛9例；宫颈均有紫兰着色，3例宫颈外口可见大量血块或组织物堵塞。

1.2 辅助检查 10例患者血 β-HCG 114.40～24 312.00m IU/mL，均升高（正常值<5m IU/mL）。住院前门诊B超示宫颈妊娠7例，其中有剖宫产史3例。超声图像∶宫颈内见孕囊回声，囊内可见卵黄囊形态，示宫颈妊娠可能，孕囊中有胚芽组织及心管搏动仅1例。住院前门诊B超示宫腔近下段异常回声，妇科检查宫颈膨大，宫颈外口松弛1例。停经后外院人工流产时出现大量阴道流血2例，急诊至我院，住院后复查B超，超声图像∶宫颈内见异常回声团。

1.3 治疗方法 （1）B超监护下行宫颈妊娠搔刮术∶阴道流血不多1例，血β-HCG114.40 m IU/mL，入院后完善各项检查，予备血，在B超监护下行宫颈妊娠搔刮术。具体手术方式见妇产科手术学[3]。（2）双侧子宫动脉化疗栓塞术联合术后清宫术∶入院后完善各项检查，8例经导管行双侧子宫动脉栓塞且各加MTX化疗。患者取仰卧位，常规于腹股沟区消毒铺巾，碳酸利多卡因行局部麻醉。采用Seldinger技术刺入右侧股动脉，置入5F动脉鞘管。5FCobra导管在超滑导丝的配合下，分别行超选择性双侧子宫动脉造影，了解双侧子宫动脉的供血情况，分析胚胎的主要供血动脉情况。将MTX 2mg/kg溶解于100mL生理盐水中，并以微量泵20min内泵入患者双侧子宫动脉。注药结束后均以直径1mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞程度以动脉主干呈残根状为适宜。术后患者的右下肢需制动6小时，并监测患者右下肢足背动脉的搏动情况。嘱咐患者在病床上自主活动右侧踝关节，家属适当按摩患者右下肢肌肉，以预防下肢深静脉血栓形成。治疗过程中，严密观察不良反应发生情况，及时进行补救治疗。术后第

3天在B超监护下行搔刮术。（3）全宫切除术∶经导管行双侧子宫动脉栓塞1例，并各加MTX化疗仍阴道大量流血，与家属商量后行全宫切除术，具体手术方式见妇产科手术学[3]。所有患者都给予抗生素以预防感染，并且定期复查肝功能及血常规了解病情。

2 结 果

所有患者均痊愈出院，无死亡病例。直接B超监护下清宫者术后抗感染治疗1例，术后2天痊愈出院，住院时间4天。术后病理报告∶宫颈管内变性绒毛及血块。双侧子宫动脉化疗栓塞术8例患者，治疗后血β-HCG迅速下降，清宫时阴道出血少。术后病理报告∶宫颈管内变性绒毛及血块。输红细胞悬液（600～1 200mL）4例，平均输红细胞悬液500 mL，住院时间为9～11天，平均住院时间10天。经导管行双侧子宫动脉栓塞，局部加MTX化疗后2例出现发热、腹痛，给予对症处理后症状缓解。经导管行双侧子宫动脉栓塞并各加MTX化疗失败后行全宫切除术1例，术中剖视宫颈及子宫标本，见宫颈管壁非常菲薄，输红细胞悬液6.0u，血浆600mL，术后7天痊愈出院。10例患者术后均给予抗生素预防感染。除子宫切除病例外，其余病例术后1周复查B超均正常，出院后1～2个月月经恢复来潮。

3 讨 论

宫颈妊娠囊胚种植于宫颈管内，组织学内口水平以下，为异位妊娠中较为罕见的一种类型[4]。宫颈妊娠确切的发病原因目前还不清楚，有文献报道[5]与以下原因有关∶（1）受精卵游走速度太快或发育缓慢，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。（2）子宫内膜炎症，刮宫术、引产及剖宫产术引起子宫内膜病变，缺损、瘢痕或粘连，或宫内节育器干扰受精卵着床。（3）子宫畸形、发育不良、子宫肌瘤，引起子宫腔形状改变及患者内分泌失调。Pisarska等[6]认为宫颈妊娠独有的高危因素是刮宫史，约占所有患者的70%。本组10例宫颈妊娠患者中，既往均有过人工流产史，流产次数1～4次，其中同时有剖宫产史3例，次数1～2次。因此，育龄妇女应注意避孕，以减少不必要的人工流产。

早期诊断对于宫颈妊娠的早期治疗，避免发生危及生命的大出血特别重要。宫颈妊娠的诊断标准[1]∶（1）妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；（2）妊娠产物完全在宫颈管内；（3）分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物。由于宫颈妊娠临床表现并不特异，其诊断一般依靠彩色多普勒超声。Leeman等[7]总结宫颈妊娠诊断标准为∶宫腔空虚、宫颈管膨大、宫颈内口下方可见胚胎或孕囊组织。本组资料显示，住院前门诊B超示宫颈妊娠7例，超声图像:宫颈内见孕囊回声，囊内可见卵黄囊，形态规则，示宫颈妊娠可能。孕囊中有胚芽组织及心管搏动仅1例。3例人工流产后阴道大量出血超声图像∶宫颈内见异常回声团。近年来磁共振成像在宫颈妊娠诊断中所起的作用也越来越得到关注，其可更好地评估宫颈形态及滋养细胞在宫颈肌层的种植情况[8]，有望得到更多的应用。虽然血β-HCG水平升高不能作为诊断宫颈妊娠的特异性指标，但是对于宫颈妊娠来讲，血β-HCG明显升高通常表明胚胎血供丰富、活性强，预示着治疗过程中出血的风险明显升高，因而可以用来指导临床治疗方案。

一旦确诊宫颈妊娠应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。以往宫颈妊娠患者因为刮宫术中，阴道出血汹涌而以切除子宫作为主要的治疗方法。此种方法虽有效、迅速，住院时间短，但可以导致手术创伤及患者术后生育能力丧失。目前仅仅用于无保留生育功能要求的年长者，或保守治疗失败而抢救患者生命者。全身或局部用药杀死胚胎、降低绒毛的活性，等待胚胎组织经阴道自然排出进而避免手术操作。全身或局部注射MTX这种方案胚胎自然排出时间长，且有可能合并阴道大量出血、妊娠物残留等并发症，目前已不作为首选治疗方案。采用搔刮法取出胚胎，为减少围手术期阴道出血，可配合子宫动脉栓塞、杀胚药物使用、局部压迫填塞、宫颈环扎或髂内动脉结扎等方法。此方案虽然有一定手术操作，但妊娠组织取出后观察周期短，阴道大出血发生率降低。子宫动脉栓塞可有效阻断子宫颈血流，降低胚胎组织的活性，对于治疗宫颈妊娠有双重作用。因此对于要求保留生育功能，尤其是已发生阴道大出血者，子宫动脉栓塞安全有效、止血迅速，可作为治疗宫颈妊娠的首选方法。本组1例术前阴道流血不多，直接行搔刮术，手术顺利术中出血不多。其余9例均实施双侧子宫动脉化疗栓塞术，并各加MTX化疗，术后3天在B超监护下再行吸刮宫颈管手术，获得成功8例。失败1例于当天因反复阴道多量流血，行全子宫切除，术后剖视标本，见宫颈管壁菲薄，术后7天痊愈出院。

因此对于宫颈妊娠患者，治疗方法的选择应个体化，对于血清β-hCG水平低的患者在备血的情况下，可选择直接清宫。对于血清β-hCG水平高，宫颈妊娠确诊断者，经导管行双侧子宫动脉栓塞并局部加MTX化疗、联合清宫术可作为宫颈妊娠的首选。对于保守治疗失败、需抢救生命的患者，及时切除全子宫，仍然不失为治疗宫颈妊娠的强有力措施。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京∶人民卫生出版社，2013∶57-58.

[2]何福仙.宫颈妊娠:病例报告和文献综述［J］.国外医学·妇产科学分册，1997，24（6）∶366-367.

[3]傅才英，吴佩煜，翁霞云.手术学全集:妇产科手术学［M］.北京∶人民军医出版社，1995∶196-218.

[4]汤萍萍，刘欣燕，陈娜，等.宫颈妊娠的诊断和治疗［J］.中国医学科学院学报，2010，32（5）∶497-500.

[5]彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）∶13-15.

[6]Pisarska MD，Carson SA.Incidence and risk factors for ectopic pregnancy［J］.Clin ObstetGynecol，1999，42（1）∶2-8.

[7]Leeman LM，Wendland CL.Cervical ectopic pregnancy.Diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatmentwithmethotrexate［J］.Arch Fam Med，2000，9（1）∶72-77.

[8]Suzumori N，Katano K，Sato T，et al.Conservative treatment by angiographic artery embolization of an 11-week cervical pregnancy after a period of heavy bleeding［J］.Fertil Steril，2003，80（3）∶617-619.

R714.22+6

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1006-2440（2014）05-0497-03