食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期处理体会

陈赛华，沈 飚，许广照，黄向华，张春荣，樊怿辉，谢鹏飞（南通市肿瘤医院胸外科，江苏226361）

食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期处理体会

陈赛华，沈 飚，许广照，黄向华，张春荣，樊怿辉，谢鹏飞
（南通市肿瘤医院胸外科，江苏226361）

目的：探讨合并糖尿病的食管癌、贲门癌患者围手术期的处理方法。方法：回顾性分析40例食管癌、贲门癌合并糖尿病患者的手术方式，及术前、术中、术后的血糖控制方法。结果：40例食管癌、贲门癌患者均为2型糖尿病，术前空腹血糖7.8～15.3mmol/L；均手术切除，术后并发切口感染1例（2.5%）、心律失常3例（7.5%）、肺部感染1例（2.5%）、低血糖1例（2.5%）、电解质紊乱3例（7.5%）、低蛋白血症29例（72.5%），经积极治疗所有患者均治愈。结论：食管癌、贲门癌合并糖尿病患者围手术期严格监测和控制血糖,手术治疗比较安全。

糖尿病；食管癌；贲门癌；围手术期

糖尿病是食管癌、贲门癌患者常见合并症之一。由于糖尿病所引起的长期慢性损害，患者免疫功能下降、体质较差，组织抗感染能力及愈合能力下降，并且常伴有心脑血管疾病，因此糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一。我院2008年1月—2013 年12月对40例食管癌、贲门癌合并糖尿病患者，经术前、术中、术后严密监测、严格控制血糖，手术切除肿瘤后全部如期愈合出院，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管癌、贲门癌40例中男25例，女15例，年龄39～73岁，平均62岁。术前行纤维胃镜及病理学检查确诊:食管鳞状细胞癌30例，贲门腺癌10例。其中食管胸上段癌2例，食管胸中段癌17例，食管胸下段癌11例，贲门癌10例。肿瘤TNM分期∶Ⅱa期16例，Ⅱb期3例，Ⅲ期21例。入院时患者空腹血糖7.8～15.3mmol/L，尿糖（-）12例，（+）20例，（++）8例。按照WHO1999年推荐的分型和诊断标准，40例患者均诊断为2型糖尿病，入院前确诊36例，其中口服降糖药30例，注射胰岛素6例，4例为术前检查中确诊。1999年WHO糖尿病的诊断标准∶（1）具有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病；（3）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量试验2小时血糖11.1mmol/L者可以确诊为糖尿病。术前伴有原发性高血压9例，冠心病1例，慢性支气管炎肺气肿2例。

1.2 方法 40例均行全麻下经左胸食管癌、贲门癌切除，主动脉弓上食管胃吻合术28例、主动脉弓下食管胃吻合术10例，以及右胸上腹二切口食管胃吻合术2例。

2 结 果

40例食管癌、贲门癌均手术切除，顺利平稳度过围手术期。术后并发切口感染1例（2.5%）、心律失常3例（7.5%）、肺部感染1例（2.5%）、低血糖1例（2.5%）、电解质紊乱3例（7.5%）、低蛋白血症29例（72.5%），经积极治疗所有患者均治愈。未出现酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖性休克等严重并发症。

3 讨 论

手术是食管癌、贲门癌的主要治疗方法。约2%的食管癌患者合并糖尿病，其手术病死率及并发症的发生率较非糖尿病者高5倍左右[1]。一方面因为糖尿病是全身代谢性疾病，影响患者的免疫、微循环以及伤口愈合等；另一方面因为手术创伤导致的应激反应，还有术后早期禁食期间营养维持，会使血糖的控制更为困难[2-3]。

3.1 术前准备 术前除一般常规检查外，应常规查空腹血糖，评估患者的心、肺功能。本组有4例是在术前检查中发现患有糖尿病。术前调节饮食，增强患者对手术的耐受能力。患者入院后即将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，三餐前用短效

胰岛素，在清晨空腹、三餐前、夜睡前各测血糖1次，将血糖控制在6.0～9.0mmmol/L，尿糖（±）为宜。清晨空腹血糖若高于10mmol/L，晚上10点加用中效胰岛素，根据血糖调整胰岛素用量，患者一般入院后都告诫禁烟处理，如有其他合并症，则予相应对症支持处理。术前血糖控制标准将术前血糖控制在6.8～10.0mmol/L，尿糖（±），这种轻度的血糖增高不致因胰岛素过少而发生酮中毒，更不会因胰岛素过高而发生难以处理的低血糖，值得注意的是更应注重低血糖的发生。术前半小时使用抗生素。

3.2 术中处理 由于开胸手术的时间较长，乙醚、氯乙烷、环丙烷的麻醉药物有升高血糖的作用[4]，本组麻醉选用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵麻醉剂[5-7]，对血糖影响小、患者易清醒。同时胸部手术使生长激素、胰高血糖素的水平升高[8-9]，引起血糖及代谢增高。术中常规使用两条静脉通路，一条输注5%葡萄糖500mL，胰岛素与糖的比例为1∶2，另一条输注其他液体。术中对血糖进行实时动态监测，1次/0.5h，并根据术中血糖和尿糖水平，对胰岛素用量进行调整。如果需要，可给予葡萄糖盐水，避免发生低血糖，使患者的血糖浓度维持在8～11mmol/L，尿糖（±-+）为佳。尽量缩短手术时间，术中严格按照无菌操作，尽量避免污染。

3.3 术后处理 术后患者血糖控制在10.0mmol/L以下，输入葡萄糖溶液按葡萄糖:胰岛素2g∶1u输注，1次/4h监测血糖，根据血糖检测值，适量胰岛素皮下注射。一般患者q4h或者q6h监测血糖，血糖波动明显的患者应qh或者q2h监测血糖。顽固性高血糖患者在术后48h内，按术前每日应用的胰岛素总量，24h经微量输液泵匀速注入，维持血糖平稳。术后第1天监测血糖1次/1h，术后第3天，1次/2h，术后第5天，1次/4～6h。术后第6天，上消化道造影无异常后拔除胃管，开始进食流质，改皮下注射胰岛素，定时监测血糖4次/d，q6h，使血糖<10.0mmol/L。避免持续高血糖和低血糖反应，防止酮症酸中毒及高渗性非酮症性昏迷。每日补充葡萄糖150～250g，以满足脑组织对葡萄糖的需求.术后补液使用5%的葡萄糖水，尽量避免使用10%的葡萄糖水。根据血糖结果，调整胰岛素用量。由于长期的糖尿病病史，以及消化道肿瘤病史，患者的营养状况较差，术后常规给予白蛋白、脂肪乳、氨基酸，加强抗生素的治疗[10]，同时注意电解质的平衡，尽早给予肠内营养，促进消化道功能的及早恢复。

综上所述，糖尿病患者的手术风险会增加，但并不是手术禁忌。只要严格控制患者的围手术期血糖浓度，充分做好术前、术中、术后的准备，亦可以安全的耐受手术。

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R587.1

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2014-07-15

1006-2440（2014）05-0482-02