术中灌洗加肛肠减压在急性左半结肠癌性梗阻一期手术中的应用

王建江，蔡圣强，季 湧

（靖江市人民医院普外科，江苏214500）

术中灌洗加肛肠减压在急性左半结肠癌性梗阻一期手术中的应用

王建江，蔡圣强，季 湧

（靖江市人民医院普外科，江苏214500）

目的：探讨术中结肠灌洗和经肛放置肛肠减压管在左半结肠癌性梗阻一期切除吻合中的应用效果。方法：对急性左半结肠癌性梗阻行一期切除吻合术32例患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者术中均常规灌洗和经肛放置通过吻合口达近端肠腔的肛肠减压管。结果：32例一期切除吻合术后发生吻合口瘘1例（3.12%），经保守治疗治愈；切口感染3例（9.38%），经清创换药后愈合；有肛门不适感12例（37.5%），偶有肛门疼痛感2例（6.25%），均可耐受。围手术期无死亡病例。结论：应用术中灌洗一期切除吻合和经肛放置肛肠减压管治疗左半结肠癌性梗阻，临床疗效满意。

急性左半结肠癌性梗阻；术中灌洗；肿瘤一期切除；肠吻合：肛肠减压

左半结肠癌以中老年发病率最高，以肠梗阻为首发症状最多。且由于回盲瓣的存在，多为闭袢性梗阻，表现为梗阻近段肠管扩张，大量宿便潴留，肠壁充血水肿，一旦穿孔容易引起粪性腹膜炎和中毒性休克，甚至危及生命，因此，左半结肠癌治疗的主要方法是尽早手术治疗。目前国内常用的手术方式包括肿瘤一期切除吻合，加或不加近端肠造口、Harttmann术、结肠造口+二期肿瘤切除术以及单纯肠造口术。但是随着外科技术的进步，和患者对生活质量的需求增加，采用术中结肠灌洗、经肛肛肠减压，特别是广谱抗生素的应用和静脉营养支持治疗，大大减少了吻合口瘘和腹腔感染的发生率，肿瘤一期切除吻合已经成为一种安全和更为理想的手术方式。2008年1月—2014年2月对急性左半结肠癌性梗阻32例患者应用术中结肠灌洗、一期切除吻合术和经肛肛肠减压，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性左半结肠癌性梗阻32例，男20例，女12例。年龄40～70岁，平均58.23±9.41岁。其中结肠肝曲癌5例，降结肠癌9例，乙状结肠癌12例，直肠癌6例。所有病例都伴有急性梗阻症状，表现为腹痛、腹胀、停止肛门排气排便，腹部平片和CT证实为低位肠梗阻，经保守治疗无效后中转手术。

1.2 方法 全身麻醉26例，硬膜外麻醉+全麻6例；常规采用腹部正中探查切口，全面探查后，对能切除的病变肠管（肿瘤），先在距肿瘤大于10cm处远近端分别予以结扎阻断，离断(清扫)拟切除肠段系膜，钳夹控制下切除肠管并移除标本。先行术中灌洗，将肠管近侧端与一直径约30mm的消毒螺纹管固定，再将螺纹管的另一端与手术床旁的无菌塑料袋，通常采用一次性腔镜用塑料保护套固定在一起，形成一个闭路排泄系统，防止污染术野。松开夹闭断端的钳子，如果梗阻近端肠腔内有成形粪便，则先将成形粪便挤入塑料袋中。如主要为液体肠内容物，则直接灌洗。逆行切除阑尾，自阑尾根部通过回盲瓣插入F16~F20的气囊导尿管至升结肠，气囊充气，尿管连接冲洗装置，一般采用3L袋，先用加碘伏液的生理盐水灌洗，术者可以用手轻轻按压肠管，以助彻底排空肠内容物，然后用加入庆大霉素或甲硝唑的生理盐水冲洗，直至灌洗液为清水。冲洗量一般为3000~5000mL。移除灌洗装置，拔除导尿管，常规处理阑尾残端。再次检查近端结肠残端，如扩张水肿明显，血供不佳则予以切除，直至血供满意处肠管，处理消毒备吻合。远端结（直）肠消毒后应用管状吻合器或双吻合技术行结-结肠或结-直肠端端吻合。根据吻合口位置及吻合满意度以及肠管水肿情况，决定是否加强缝合，一般用3-0可吸收缝线间断缝合。必要时采用充气试验检查吻合口有无泄漏。如吻合口位置较低，位于盆腔腹膜反折以下，则严密关闭盆底腹膜，即使发生吻合口瘘，在引流通畅的情况下，也可避免感染波及腹腔致严重感染。术毕用大量生理盐水冲洗腹腔后，吻合口旁置双套管另作戳口引出。如有必要同时切口引流以减少切口感染机会。最后放置肛肠减压管，在术者引导下，助手将涂有石蜡油的自制肛肠减压管(内径5~6mm，管壁开3~4个侧孔)，自肛门插入，通过吻合口达吻合口上端10 cm左右。减压管远端缝合固定于肛周皮肤，接引流袋，术后观察引流袋有无排气和排便，及吻合口有无出血，术后一般放置10～14d，待患者体温正常，无腹痛，盆、腹腔引流管无异味，确认无吻合口瘘，拔除肛肠减压管和腹腔引流管。

2 结 果

发生吻合口瘘1例（3.12%），经保守治疗治愈。出现切口感染3例（9.38%），经清创换药后痊愈；有肛门不适感12例（37.5%），肛门疼痛感2例（6.25%）偶有，均可耐受。无腹腔内感染及其他严重并发症发生，无再次手术病例。围手术期无死亡病例。

3 讨 论

3.1 诊治要点 左半结肠癌引起的急性肠梗阻，多表现为闭袢性肠梗阻，病情发展迅速，极易造成结肠缺血、坏死、穿孔、粪性腹膜炎，中毒性休克等致命性并发症。因此一经确诊左半结肠癌性梗阻应力争尽快手术，去除病灶，解除梗阻。文献报道[1]一期切除与分期肿瘤切除5年生存率分别为30%～48%和21%～21.3%，差异具有统计学意义。然而，一期切除吻合有一定的风险，尤其是当梗阻近端肠腔内有大量粪便，难以彻底清除时。Leichtle SW等[2]运用分析开腹及腹腔镜结肠切除术后吻合口瘘患者的影响因素，发现肠切除时粪便污染和术中出血量增多会增加吻合口瘘发生的机会。国内方国恩等[3]前瞻性研究发现左半结肠癌性梗阻时行一期切除，其造瘘率达到31%，总死亡率达到16%。因此重视影响吻合口愈合的危险因素，个体化的选择手术方式可以降低手术风险。Ho KS等[4]先行术前支架扩张解决肠道梗阻症状后择期手术治疗，但是其成功率也仅有70%左右。近年有结肠灌洗后左半结肠癌一期切除成功的报道[5]，术中灌洗可以彻底清除结肠中残留的粪便和细菌，减少术中污染和术后发生严重感染的机会，但大剂量结肠灌洗可能造成肠内电解质丢失，对吻合口的愈合带来潜在的危险性，若同时经肛插管结肠减压，可以有效降低术后肠内高压对吻合口的影响，减少吻合口瘘的发生。因此，手术方法的改进，使左半结肠肿瘤伴急性梗阻的患者接受肿瘤一期切除吻合术，已经成为一种安全和更为理想的手术方式。

3.2 并发症防治 吻合口瘘是一期切除吻合风险的关键，影响吻合口愈合的因素很多，患者全身营养情况、糖尿病患者血糖控制水平等。局部因素如供吻合之结肠的血运、术中细菌污染程度、吻合口是否有张力、吻合技术及引流是否通畅等都会影响吻合口愈合。对左半结肠肿瘤伴肠梗阻的患者，部分胃肠外科医生采用Harttmann术式，或结直肠吻合后近端肠管造瘘，意图降低吻合口瘘发生几率，但是患者不可避免的需要接受二次手术来恢复肠道的通畅性。本组病例采用术中结肠灌洗，最大限度的清除了梗阻近端肠腔内的粪便和细菌，同时使扩张的肠管得以回缩，肠壁水肿减轻，血运得到改善，为肠管愈合提供了有利条件。笔者建议，在避免吻合口张力的前提下，应该尽可能切除扩张和水肿明显的近端肠管，以增加吻合口的安全性。为减轻术后肠功能没有恢复前，肠内高压对吻合口的影响，常规放置经肛肛肠减压，可以有效引流吻合口近端的肠腔积气、积液，有利于吻合口愈合。本组除1例发生吻合口瘘，经保守治疗治愈外，未发生严重感染及其他致死性并发症。放置肛肠减压管虽可导致患者局部不适或疼痛等症状，但通常能耐受，取得满意疗效。

[1]邱成志，周志平，洪元.大肠癌并发急性梗阻治疗体会［J］.实用医学杂志，1996，12（10）：680.

[2]Leichtle SW，Mouawad NJ，Welch KB，et al.Risk factors for anastomotic leakage after colectomy［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（5）：569-575.

[3]方国恩，薛绪潮.结肠癌术后并发症的处理［J］.中国实用外科杂志，1998，18（11）：18-20.

[4]Ho KS，Quah HM，Lim JF，et al.Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction:a prospective randomized trial ［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（3）：355-362.

[5]Nyam DC，Seow-Choen F，Leong AF，et al.Colonic decompression without on-table irrigation for obstracting left-sided colorectal tumours［J］.Br J Surg，1996，83（6）：786-787.

R735.3+5

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2014-09-20

1006-2440（2014）06-0689-02