李祥云治疗妇科出血症经验

★ 周琦 张琼 指导：李祥云

(1.上海市杨浦区中医医院中医妇科 上海 200090；2.上海中医药大学附属曙光医院妇科 上海 200021；3.上海中医药大学附属龙华医院妇科 上海 200032)

妇科出血症常见有月经过多、崩漏、炎症、妊娠出血、产后恶露不绝等病，治疗需采用止血法。李师认为，在具体施用止血过程中，切忌见血止血，必须本着辨证求因和审因论治的原则，辨寒、热、虚、实，分清标本缓急，究其出血的原因。概言之，不外分虚证、实证、寒证、热证四类。止血方法，可有益气止血、养阴止血、清热止血、温摄止血、调气止血和祛瘀止血等不同方法。

李祥云教授系第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名老中医李祥云工作室负责人，上海中医药大学专家委员会及学位评定委员会委员，上海龙华医院妇科教研室主任，博士生导师，现任上海市中医妇科学会顾问。李师善治妇科各种疑难病症，在治疗妇科出血症中经验尤为独到，辨证施治灵活妙用，其效果往往能立杆见影。笔者有幸跟随李祥云教授临诊抄方，现将其治疗经验与体会加以整理，以飨读者。

1 经验

李师认为，在具体施用止血过程中，需本着辨证求因和审因论治的原则，辨寒、热、虚、实，分标本缓急，究其出血的原因，主要与脾、肝、肾功能障碍有关，分析如下。

1.1 脾气虚弱，统摄无权 《难经·四十二难》说：“脾……主裹血”。脾之所以能统摄血液，是因为脾为气血生化之源。人体气血相依为用，所谓“气为血之帅”、“血为气之母”、“气行则血行”、“气滞则血凝”。只有气行才能载血循经运行，周流不息，不致妄行。若脾气虚弱，正气匮乏，或失血过多，血去气伤，气虚则失其统摄之权，血无所归，而致出血者，宜用益气止血法；脾阳虚衰，阴寒内盛，阳不统阴，阴血因而外溢，治宜温摄止血法。

1.2 肝气郁结，迫血妄行 肝藏血，王冰曰：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，人静则血归于肝藏。何者？肝主血海故也。”肝藏血功能失职，则易导致各种出血。肝气虚弱，收摄无力，益补肝气；肝木火旺，热迫血妄行者，治宜清热止血法；肝气郁结，则气滞血行不畅，瘀血壅滞经络，而溢血妄行，瘀血不去，新血不得归经，瘀血去，血自归经而无外溢，宜用祛瘀活血法；郁怒伤肝，气机逆乱，气逆则血亦逆而妄行，治宜调气止血法。

1.3 肾气亏损，冲任失调 《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。肾为先天之本，肾气不断充盈，而产生“天癸”，而月经就是肾气-天癸-冲任-胞宫相互作用的结果。若肾阴不足，肝失所养，水不涵木，则见阴虚阳亢，迫血妄行，治宜滋阴清热止血法；肾阳虚衰，封藏不固，开合失司而冲任失守者，治宜温肾调经止血。

2 病例分析

2.1 漏下 病例：许某，女，34岁

初诊：2012年8月28日

主诉：月经淋漓出血不净6个月

患者有PCOS及月经不调史2年，曾服黄体酮、达英-35、中药治疗，病情反复。末次月经2012年3月～2012年8月14日，淋漓不净，量极少，色黯红，痛经，偶有腹痛，有小叶增生史，现无乳胀。阴道出血淋漓日久，情怀不畅苔腻，脉细。

月经史：13,5-20/15-30，量少，色黯，有痛经

生育史：0-0-0-0

病机：脾气虚弱，血失统摄，肝郁失畅，冲任失调。

诊断：崩漏，脾虚失统

治则：健脾理气，化瘀止血

方药：当归12g，川芎6g，熟地12g，香附12g，川楝子12g，丹参12g，桂枝6g，延胡索12g，苍术9g，白术9g，茯苓12g，厚朴6g，石菖蒲12g，乌药9g，泽兰9g，泽泻9g，益母草12g，苏木9g

2012年9月12日

药后至8月31日，月经量少，色黯，有血块，无痛经，9月1日起经净，刻下经净10余日，时有腰酸，带下中。血内分泌：促黄体生成激素(LH)5.0 U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6.39U/L、雌二醇(E2)41.35 pmol/L、睾酮(T)1.29nmol/L、孕酮(P)0.1 nmol/L、泌乳素(PRL)156.14 mU/L；白介素2(IL-2)5.8 ng/L、白介素6(IL-6)2.1 ng/L。舌红苔薄白腻，脉细滑。

治则：益气健脾，补肾调经

方药：党参12g，黄芪12g，当归12g，川芎6g，白术12g，白芍12g，香附12g，枸杞12g，仙灵脾30g，菟丝子12g，苁蓉12g，鸡血藤15g，茯苓12g，仙茅9g，首乌12g，山茱萸12g，石菖蒲12g，青礞石12g，龟版18g，鹿角片9g。

依上方出入继续调理，月经基本正常。

评析：《素问·上古天真论篇》：五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。患者久崩失血失气，脾气更虚，虽用中药及西药雌孕激素治疗，但始终未能止住阴道出血。患者用健脾理气，化瘀止血之法而血止，其中党参、黄芪、苍术、白术、茯苓健脾益气，既补血又统血；川芎、香附、川楝子、延胡索、乌药疏肝理气，气行则血行；丹参、泽兰泻(各)、益母草、苏木活血祛瘀止血；患者苔腻，因湿阻有碍于气行，故用石菖蒲、厚朴化湿畅中，气行则血行，并有益于益气补血之药作用的发挥，续以健脾益肾药调理，使之病愈。

2.2 胎漏 病例：夏某，女，30岁

初诊：2013年8月14日

主诉：阴道出血3天，伴腹痛

患者于2013年7月16日行试管婴儿胚胎移植(IVF-ET)，7月27日血-hcg：229nmol/L，8月4日血-hcg：4900 nmol/L，8月11日起患者阴道见中量出血，色鲜红，伴腹痛，无组织落出，外院予雷诺酮每日一粒阴塞，芬吗酮每日一粒口服，达芙通每日一粒口服，效果不显，仍有出血，故寻求中医药治疗。苔薄白脉细滑。

月经史：14,5-7/28，量中，色红，无痛经

生育史：0-0-2-0

病机：肾气亏损，冲任不固，胎失所系，胎元不固。

诊断：胎漏，肾气亏损

治则：补肾安胎，益气止血

方药：党参12g，黄芪12g，白术12g，白芍12g，菟丝子12g，寄生12g，仙鹤草12g，小蓟12g，杜仲12g，狗脊12g，苎麻根12g，艾叶6g，阿胶9g(烊冲)

医嘱：BBT

2013年8月21日

孕8周，血-hcg：92000 nmol/L，P：101.7 nmol/L，2013年8月19日于国际和平妇幼保健医院行B超示：双胎妊娠(均存活)，刻下阴道无明显出血，仅有少量分泌物，色淡红，伴腹胀，无腹痛，苔薄白，脉细滑。

治则：补肾安胎，和血止血

方药：党参12g，黄芪12g，白术12g，白芍12g，菟丝子12g，川断12g，狗脊12g，杜仲12g，艾叶6g，阿胶9g(烊冲)，小蓟12g，仙鹤草15g，南瓜蒂9g，苎麻根12g。

2013年8月28日

孕9周，8月24日阴道出血1天，量多有血块，无腹痛，即刻去国际和平妇幼保健医院B超示：宫体位置：前位，长71mm宽64mm厚50mm，外形尚规则，肌层回声欠均匀，宫腔内见两个胚囊，大小28×17×21mm/19×19×14mm，胚芽长约10/8mm，均见原始心管搏动，胎心：146/138次/分，宫颈前后径30mm，宫颈长32mm，宫腔内见条状弱回声，最大前后径约9mm。提示：1.宫腔内双胎妊娠，2.宫腔积血

刻下无阴道出血已止3天，牙龈肿痛，皮疹，基温略高0.2℃，舌红苔薄白，脉细微滑。

治则：养阴清热，补肾安胎

方药：党参12g，黄芪12g，白术9g，白芍9g，菟丝子12g，杜仲12g，黄芩9g，黄连3g，苏叶9g，知母9g，苎麻根12g。

2013年10月16日

孕16周，无阴道出血，偶有腹胀，苔薄白，脉细。B超检查仅为一胎。

治则：补肾安胎，调和气血。

方药：党参12g，黄芪12g，白术9g，白芍9g，菟丝子12g，狗脊12g，川断12g，黄芩9g，杜仲12g，熟地12g，枸杞12g，桑葚子12g，红枣9g。

之后3个月孕7个月时随访无特殊，孕期一切正常。

评析：患者有2次流产史，此次行试管婴儿胚胎移植(IVF-ET)而受孕，素体肾气不足，冲任不固，故而胎失所养而见胎漏。任脉主胞胎，如果肾气充，冲任脉盛，就能固胎，不会流产，故应补肾，补肾即可固冲任。本方用菟丝子、川断、狗脊、杜仲、桑葚子补肾安胎，黄芪、党参、白术益气补血，，又因妊娠之后阴道出血，故用阿胶、小蓟、仙鹤草、艾叶止血固胎元，再加黄芩与白术配伍，起协同作用。金元名家朱丹溪善用这两味药以安胎，被后人称之为“安胎圣药”，现代医学研究证实，黄芩含有孕酮起松弛子宫作用，故有安胎之效。

2.3 产后恶露不绝 病例：汤某，女，21岁

初诊：2012年9月12日

主诉：恶露不净2月余

患者剖宫产术后2月余，恶露不净，量时多时少，色黯红，无腹痛，7月4日行剖宫产，8月30日产后B超示：子宫内膜6mm宫腔分离，微量积液，人工喂养。

舌红苔薄，脉细滑。

月经史：12,7/28，量中色红，有痛经，乳胀

生育史：1-0-0-1

病机：气虚血亏，冲任不固，瘀血内阻，新血不归。

诊断：恶露不绝，气虚血亏

治则：补益气血，益肾固冲，清热止血。

方药：党参12g，黄芪12g，白术9g，白芍9g，大蓟12g，小蓟12g，仙鹤草30g，乌贼骨12g，生茜草6g，炒槐花9g，蒲公英30g，炒地榆15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，五倍子6g，黄芩9g，黄柏9g，红藤30g，紫花地丁30g，鹿含草30g，石榴皮12g，艾叶6g。

2012年9月19日

患者诉服7贴今日就诊告之服上药后第三天恶露已净，刻下无明显不适，为巩固疗效给予八珍汤治之。

评析：《医学心悟·恶露不绝》曰：“产后恶露不绝大抵因产时劳伤经脉所致也。……先去其瘀，而后补其新，则血归经矣。”患者因剖腹产而冲任气血受损，气血亏虚，肾气不足，冲任不固，统摄无权，则恶露不止，方中党参、黄芪大补气血，山药、白术芍(各)健脾生血，鹿含草止血益肾，恶露日久留瘀化热，故用红藤、紫地丁，黄芩柏(各)清解除热，重用止血药以图迅速止血，速战速决，方中煅龙骨、煅牡蛎、仙鹤草、五倍子、石榴皮收敛止血，大小蓟(各)、炒地榆凉血止血，而乌贼骨配生茜草为四乌贼骨-藘茹丸的主要组成，既能益肾填精，又可通瘀止血，一箭双雕，综合全方配伍共奏益气固冲，清热止血，故止血迅速显效。

3 结语

在对各种出血证的临床诊疗过程中，李老往往善于分析洞悉其病根，灵活应用各类止血法，同时从肾、肝、脾三脏着手，用药如鼓应桴，直中肯綮。李老特别指出，在所有治疗过程中，必须随时注重照顾胃气，不使有伤，在选用药时，要滋而不腻，补而不呆，症虽有热，不可纯用寒凉之药以止血，虽属血瘀亦不可专用峻利攻伐之剂以攻瘀，避免损伤脾胃冲和之气，不然恐病未除而人先损矣。