卢桂梅治疗颈椎病经验

★ 范德辉

(广东省第二中医院 广东 广州 510095)

颈椎椎间盘间盘退行性改变，造成周围的神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等组织受到刺激或受压，并出现相应临床症状称之为颈椎病。随着社会的向前发展，人们更多的是从事脑力劳动，长期的埋头工作、高度的精神紧张及户外运动的减少等导致颈椎病的发病率逐年升高，且有年轻化趋势。中医没有明确的“颈椎病”病名，常将它归为“痹证”、“肩部痛”、“眩晕”、“项强”等范畴。卢桂梅教授从事临床、科研、教学工作40余年，积累了丰富的临床经验，临证思路清晰、活跃，尤善于治疗各类颈肩腰腿痛等疑难杂症。笔者有幸跟随卢老师学习，对其治疗颈椎病的医案进行整理归纳，总结其辨证思路和用药特色如下。

1 病因病机认识

1.1 肝肾不足，颈椎病发病之本 颈椎病属中医学的“痹症”、“肩部痛”等范畴，自古以来多认为肝肾亏虚为本病发病的根本，如《素问·至真要大论》说:“阴痹者,腰脊头项痛,时眩……病本于肾”，认为痹症的发病基础为肝肾不足；同时《中风历节病脉证》曰：“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”，认为肝肾不足导致痹症的发生。《杂病源流犀浊》又说：“肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”卢老师认为：肾藏精,主骨，肝藏血，主筋，利关节，并且《素问·金匮真言论》言:“东风生于春，病在肝，俞在颈项”，认为俞是人体气血出入的地方，出则与天地相通，入则与脏腑相连，同时《灵枢·经脉》中言:“三焦手少阳之脉……出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后……循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后”，少阳三焦经、少阳胆经循行均经过颈项及肩背部，少阳与厥阴相表里，故肝病亦可引起少阳经的病变。肝肾同源，肝虚则不能滋润筋脉，肾虚则不能生髓，髓海不足，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清空，故见头晕、目眩等症。同时《素问·经脉别论》指出:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”脾主肉，肝主疏泄，能够疏通、畅达全身气血，促进脾胃之气升降及精血津液的运行输布，可见肝与人体五脏六腑相关，而颈椎病的发生亦涉及到人体的气血津液、筋肉皮骨。故卢老师认为肝虚则筋骨失养，肝虚则脾胃气血生化失常，少阳经脉得不到濡养,而导致颈椎病的发生，因此，治疗颈椎病以治肝为主。

1.2 风、寒、湿、热、瘀，颈椎病发病之标 《素问·至真要大论》言:“诸痉项强,皆属于湿”，“湿淫所胜……病冲头痛,目似脱,项似拔”；《素问·痹论》亦曰:“风寒湿邪流于筋骨,则疼痛难已”；《金匮要略》云：“脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错于邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞.....”，故大多医家认为由于颈项部感受风寒湿邪,导致局部气血运行受阻，经络不通，不通则痛，而导致痹症的发生。卢老师认为：或长期伏案工作，或久居湿冷之地，或劳作汗出当风，或涉水冒雨、湿衣裹身，皆可令卫表不固，营卫失调，风寒湿邪外袭，且广州地处岭南，多湿多热，邪气易从寒化热，阻滞经脉，经络气血运行失常，日久成瘀，导致颈项疼痛、头晕、头痛、上肢麻木等症的发生，且瘀血久滞与湿热相搏结，故此病多缠绵难愈，易于复发。同时《证治准绳》亦言:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛,左多属血,右多属痰”。结合痹症发病的机理及病人所处的地理环境，故卢老师认为，颈椎病的发生主要外因为风、湿、热、瘀为主，但亦不可忽略寒、痰等病理因素。

2 临床辨证施治

2.1 整体观念 在中国传统文化中，儒家学说很早就提出了“以类合之，天人一也”的思想，《灵枢》亦云:“人与天地相参也，与日月相应也”，自古以来，天人相应，天人合一的思想就根植于中医文化之中。卢老师认为:中医整体观念应包含两个方面：(1)天人一体观，天与人于形体上、情感上、规律上相合，如天有阴晴风雨，人有喜怒哀乐。四时气候变化，昼夜晨昏变更，地方气候、风土人情，社会文化环境，人际交往都会影响人的健康。广州多湿多热，邪气极易与湿热相混杂而缠绵难除，故卢老师临床多注重清热祛湿，如常用菊花、钩藤、黄芩、栀子、广藿香等清热除湿，即使患者热象不明显，卢老师亦遵《内经》治未病思想而加入少许清热祛湿之品而防治邪从热化，而很少应用附子、肉桂、干姜等大热之品。其次，广州生活节奏紧张，饮食清淡但不失营养，故本地人多以气郁为主，主张疏肝理气、轻补慎补，因风药能疏肝，故多用蒺藜、柴胡、郁金、钩藤等疏肝理气，山药、茯苓、麦冬等轻补，而少用人参、黄芪等；(2)五脏六腑一体观。人体是一个统一的整体，构成人体的各个器官之间有着紧密的联系，通过气血、津液、经络相联，因此，不论是生理上还是病理上都互相作用、互相影响。卢老师临床治疗颈椎病患者时，常仔细询问患者饮食、睡眠、二便等，以辨明患者的阴阳、虚实。卢老师亦注重李东垣“脾胃为后天之本”的见解，认为湿热之邪多由脾胃而生，易于藏于饮食、二便等有形之物之内，故临床多用砂仁、木香、茯苓、薏苡仁、麦芽等健脾消食，厚朴、枳实、火麻仁、瓜蒌子、芦荟等通便，车前草、茵陈等利尿祛湿。

2.2 善于临证施治 自张仲景创立辨证论治体系以来，历代医家无不重视四诊合参，然仲景于《伤寒杂病论》中亦明确以“病脉证并治”或者“病脉证治”言之，清晰地突出“病”、“证”、“脉”、“治”四个方面，“病”既疾病，“证”既证型病机。可见，仲景强调辨证论治应“辨病”与“辨证”结合。卢老师亦强调辨病与辨证相结合，卢老师认为：只有将人、病、证三者紧密相结合，才能做到治病不光是简单治疗疾病，而是以人为主，因人不同采用相应的治病方法。卢老师认为颈椎病是以肝郁为主，风湿热与瘀血互结、经络不通为标的病因病机，故结合其40余年临床经验，以天麻钩藤饮与温胆汤化裁为基础方：钩藤、法夏、郁金、延胡索、宽筋藤、菊花、黄芩、蒺藜，再根据患者的不同证型和症状而加减变化。方中钩藤、菊花、蒺藜可清热祛风，黄芩、法夏可清热祛湿，郁金、延胡索可疏肝理气活血，基础方已顾护颈椎病发病的基本病因病机。加减变化方面，如肝肾不足者加桑寄生、牛大力等补肝肾，湿热明显者加千金拔、茵陈等清利湿热，瘀血明显者加川芎、丹参等活血化瘀，其次再根据患者的不同症状再对其突出者加减处理，如头晕者加蔓荆子、广藿香等清热祛湿，头痛者加蔓荆子、川芎清热疏风，失眠者加夜交藤、远志等安神，大便秘结者加火麻仁、枳实通便，颈项僵硬明显者加葛根、桑枝等疏筋通络。可见，卢老师对颈椎病病因病机认识的深刻，善于临证处方，因法出方，以不便应万变，理法方药始终一致。

2.3 注重道地药材的应用 《本草经集注》曰:“诸药所生，皆有境界……江东以来，小小杂药，多出近道，气力性理不及本邦……岂得相似?所以疗病不及往人，亦当缘此”。明确地指出药物生长有自身的独特环境，才能赋予药物特有的气力功效，一旦离开了这样的环境，药物的功效必然大打折扣，用来治病，则疗效自然不理想。卢师亦注重道地药材的应用，如祛湿常用广藿香、千金拔，补肝肾常有怀牛膝、牛大力，清肝明目常用怀菊花等。

3 典型病例

张某，女，57岁，2013年9月13日就诊，主诉：反复颈项疼痛伴双上肢麻木2年余，加重1周。患者2年前因劳累后出现颈项部疼痛不适，伴双上肢麻木，无头晕、头痛，无眼花耳鸣，曾于广州市多家医院进行针灸、推拿治疗，症状可以减轻，病情反复发作，1周前，患者颈项疼痛及双上肢麻木加重，曾于我院针灸康复科予针灸治疗，病情未见缓解，经人介绍，遂到名医特诊室就诊，症见：神情焦虑急躁，颈项僵硬酸痛不适，上肢麻木，无头晕、头痛，腰背酸痛，沉着感明显，口干口苦，饮食可，小便黄，大便稍稀，睡眠差，舌暗红，苔厚腻微黄，脉弦滑数。查体：颈椎活动受限，局部压痛明显，叩顶试验(-)，双侧臂丛神经牵拉试验(+)。辅助检查：我院颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，骨质增生，颈5/6、6/7椎间隙变窄。诊断：痹症证型：湿热与痰瘀互结。治法：清利湿热，活血通络。处方：菊花、蒺藜、栀子、黄芩、郁金、钩藤、法夏、茵陈、广藿香各12g，薏苡仁、千金拔、宽筋藤、夜交藤、桑枝各30g，甘草6g，7剂，每日1剂，水煎服。9月20日，二诊，颈项疼痛明显减轻，腰背仍见酸痛，舌暗红，苔薄微黄，脉弦滑稍弱，处方：原方去栀子、黄芩、茵陈，加入葛根、桑寄生、延胡索各30g，再服7剂，9月27日，三诊，颈项疼痛及上肢麻木基本缓解，唯腰背酸痛缓解不明显，舌红，苔薄稍黄，脉弦无力，原方去千金拔、延胡索、广藿香，加入白芍、牛大力各30g，怀牛膝15g，再服7剂后而愈。

4 讨论

卢老师特别注重“三因制宜”的学术思想，所谓一方水土养一方人，从卢老师治疗眩晕[1]注重祛痰利湿、疏肝祛风，治疗坐骨神经痛[2]以祛风湿、活血通络为主，治疗偏头痛[3]多以清肝疏肝祛风为主，可见，广州多湿多热的思想始终贯彻于卢老师的用药处方当中。卢老师认为，颈椎病多归属于中医“痹症”、“眩晕”、“肩背痛”等的范畴，在病因病机认识上，吸收了历代医家对痹症多由风寒湿的认识，同时结合中医“三因制宜”的思想，广州多湿多热，生活节奏紧张，常发抑郁，且风、寒、湿、热、瘀等病理因素互相影响，并根据自身多年的临床经验总结出肝郁及风湿热瘀为主的病因病机。在临床辨证方面，又能够根据患者的体质、症状、舌、脉等灵活变通，在顾护肝郁及风湿热瘀的基础上，又能结合患者实质情况而不忘寒、虚等不同的病理表现。在用药方面，重视药材质地及质量，灵活加减变化，且用药多倾向于平价、低廉，既能够解除病人疾苦，又能够减轻患者的经济负担，其仁心仁术、大医精诚的思想值得每位医护人员学习。卢老师治疗颈椎病从病因病机的认识，到立法处方，无不贯彻着中医整体观念和辨证论治的学术思想，其除治疗颈椎病外，治疗内、外、妇、儿等各类杂病都有其独到之处，需进一步总结学习。

[1]卢桂梅.祛痰熄风法治疗脑性眩晕120例[J].新中医,1999,31(5):29-30.

[2]卢桂梅.芍甘五藤汤治疗坐骨神经痛52例[J].新中医,1994(12):34-35.

[3]黄年斌.卢桂梅教授从肝论治血管神经性头痛经验[J].湖南中医杂志,2012,28(1):25-26.