中医药治疗慢性咳嗽的若干问题探讨

2014-04-15苗青朱娟娟丛晓东王书臣张琼

江苏中医药 2014年2期

关键词：紫菀外感变异性

苗青朱娟娟丛晓东王书臣张琼

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

中医药治疗慢性咳嗽的若干问题探讨

苗青朱娟娟丛晓东王书臣张琼

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

慢性咳嗽是临床常见的疾病，目前中医药治疗有一定优势，但仍然有一些问题亟待解决，如外感内伤的分类方法不适用于慢性咳嗽，“微寒微咳”病因病机的内涵，辛温方药在慢性咳嗽治疗中的重新定位，湿热咳嗽不应被忽视等方面，对以上问题进行初步探讨，有助提高临床疗效。

慢性咳嗽中医病机中医药疗法

我国的慢性咳嗽病因调查显示，咳嗽变异性哮喘占32.6%，其他依次为上气道咳嗽综合征（18.6%）、嗜酸性支气管炎（17.3%）、过敏性咳嗽（13.2%）、胃食道反流性咳嗽（4.6%）及其他原因所致的咳嗽（13.7%）[1]。因而，慢性咳嗽逐渐成为研究热点。慢性咳嗽不仅影响身体健康，其不良影响还涉及心理及社会等诸多方面，从而引起生活质量下降。调查显示，频繁的咳嗽未得到很好的控制、咳嗽引起的厌烦情绪、咳嗽引起的尴尬、担心患有诸如肺癌、肺结核等严重疾病等心理问题构成了慢性咳嗽患者生活质量下降的重要原因[2]。慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“久嗽”、“顽固性咳嗽”范畴，由于缺乏有效的西医治疗药物，中医药在慢性咳嗽的治疗中扮演了越来越重要的角色，但仍存在着一些重要的问题需要解决。现结合相关文献就慢性咳嗽治疗中的若干问题进行探究，以期有助于临床疗效的提高。

1 外感内伤的分类方法不适用于慢性咳嗽

对于咳嗽的分类方法，明朝张景岳总结为“咳嗽之要，止唯两证，一曰外感，一曰内伤”，可谓提纲挈领而被广泛用于中医教科书的编写。这一分类方法对于初学者易于掌握，但对于咳嗽，尤其是慢性咳嗽的临床治疗则存在很大的缺陷。洪广祥教授[3]指出：“从临床实际来看，外感内伤的证候分类已难以覆盖咳嗽证候的全部，明显影响临床的有效指导。”回顾《内经》的咳嗽分类方法，是按脏腑进行分类，并提出了“五脏六腑皆令人咳”的著名论断，至今被钟南山院士等[4]西医同道所认可而愈发显得精辟，具体分为肺咳、脾咳等五脏咳与胃咳、胆咳、膀胱咳等六腑咳。其后《诸病源候论》分为十咳，包括风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳，即除了五脏咳外，补充了厥阴咳及其临床表现，六腑咳只保留了胆咳，又增加了风咳、寒咳及支咳。《外台秘要方》（许仁则），即按病因病机分为热嗽、冷嗽、肺气嗽、饮气嗽四种。另外在诸多医书中还有按时间分成新咳（卒咳嗽）、久咳者。以上是历史上四种主要的咳嗽分类方法。

而近年发表的“咳嗽中医诊疗专家共识意见”中也明确提出了咳嗽的病因已不局限于外感与内伤[5]，尤其是亚急性和慢性咳嗽。此类咳嗽涉及的疾病范围广，外感、内伤症状均不明显，每遇冷空气、异味刺激等因素诱发或加重，难以按外感、内伤论治。又因外感和内伤咳嗽之间存在相互关联，有时难以截然分开，故取消传统咳嗽分类的内伤、外感咳嗽，而一并论之。可见外感、内伤分类方法的局限性已被广泛认识。因此，我们认为有必要进行总结整理，在《内经》和《诸病源候论》的基础上构建新的慢性咳嗽中医病证分类体系。

2 “微寒微咳”病因病机与温润止咳法的再认识

《内经》不仅提出了“五脏六腑皆令人咳”，同时在病因上尤其重视寒邪致病的重要性，强调“形寒饮冷则伤肺”；对于咳嗽的病因病机，《内经·咳论》提出“感于寒则受病，微则为咳”，《诸病源候论》在此基础上提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”但“微寒微咳”病机并没有引起过多的重视，至清代程钟龄才又明确提出“微寒微咳，咳嗽之因属于风寒者，十居其九”。针对“微寒微咳”的慢性咳嗽病机，《诸病源候论·咳嗽短气候》提出：“夫气得温则宣和。”因此，治疗咳嗽的药物不能过热，也不能过凉，须用温润之法，而以紫菀、百部、白前、桔梗等温而不燥者为最佳药品。

纵观《外台秘要方》中治疗“久咳”的35首方剂，其中用药频次依次为桂心、干姜、紫菀、杏仁、甘草、款冬花、细辛、蜀椒、麻黄、桑白皮等，而目前多用的黄芩、生石膏等未出现，更有用紫菀、款冬花、百部根及生姜、白蜜等一二味药治疗多年不愈的“积年久咳”的方法，实开温润止咳之先河[6]。清代雷少逸《时病论》提出“温润辛金”（紫菀、百部、款冬花、陈皮、苦杏仁、松子仁、冰糖）治疗干咳。清代程国彭《医学心悟》创立止嗽散（荆芥、桔梗、陈皮、紫菀、百部、白前、甘草），程氏称此方主治“诸般咳嗽”，“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”，故止嗽散可称为温润止咳法的代表方剂，颇受后世推崇。

岳美中针对“气管炎咳嗽夜甚，喉痒胸闷多痰，日久不愈者”创制的锄云止咳汤，即是在止嗽散基础上加味[7]。国医大师方和谦治疗慢性咳嗽的101例医案中径用止嗽散者32例次[8]；再检索治疗慢性咳嗽的现代文献，用止嗽散加减治疗慢性咳嗽的报道最为多见。因此，温润止咳法是治疗慢性咳嗽的有效方法。

3 辛温方药在慢性咳嗽治疗中的再定位

3.1 金沸草散出自《太平惠民和剂局方》，由旋覆花、麻黄、前胡、荆芥穗、甘草、半夏、赤芍组成。陈修园《医学从众录》治疗咳嗽时提出：轻则六安煎，重则金沸草散。著名老中医江尔逊[9]对此方治疗慢性咳嗽更是推崇有加：“亦无论表里寒热虚实，恒喜用此方化裁。有病者咳嗽缠绵数月，遍用中西药物乏效，服此汤数帖而痊。余因叹其佳妙而授他人，以至辗转传抄，依样画葫芦，竟亦屡有霍然而愈者。”“若风寒咳嗽，不论久暂，可径用本方”，“通治诸般咳嗽，尤适用于久咳不已而诸药罔效者”。并强调其中旋覆花、赤芍与甘草是不可挪移之品。同样国医大师朱良春自拟治疗慢性咳嗽经验方旋覆夏麻芍草汤（旋覆花8g，生半夏6～10g，生麻黄1.5g，茯苓6g，生姜3片，生白芍、甘草各3g）[10]，以此方“通治风寒久咳，凡因中西医误治之外感风寒久咳不愈者，毋于无论新久虚实或寒热夹杂，甚至缠绵数月或半年未见化燥化火者，或遍用中西诸药未效者，投此方效验如神”，细观其方药组成与金沸草散颇为相合。近年来以此方治疗感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、顽咳、喉源性咳嗽的报道屡见不鲜。

3.2 射干麻黄汤、小青龙汤与三拗汤射干麻黄汤是治疗哮喘喉鸣的主方，同时也是治疗咳嗽变异性哮喘的重要方剂。陈照南[11]对射干麻黄汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘进行的Mata分析，符合纳入标准的7篇文章中共收入病人470例，应用射干麻黄汤252例，总优势比（OR）=2.99，95%置信区间（CI）为（1.90～4.71），合并效应检验Z=4.71（P＜0.00001），差异有统计学意义。临床证据表明，射干麻黄汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘有效。同时，该方治疗喉源性咳嗽也有很好的疗效。

小青龙汤是治疗咳嗽变异性哮喘的重要方剂，并对鼻后滴漏综合征也有很好的疗效[12]。

三拗汤仅由麻黄、杏仁、甘草组成，多将其归入风寒外感咳嗽治疗中，但戴思恭《证治要诀》及尤在泾《金匮翼》中俱谓“经年累月，久咳不愈，余无他证者，得三拗汤恒愈。”说明辛温宣肺治法不仅为外感而设，对于久咳也是重要的方法。现代常以三拗汤治疗多种慢性咳嗽[13]，如嗜酸性粒细胞支气管炎[14]、咳嗽变异性哮喘等[15]。

3.3 半夏泻心汤与理中汤《内经》将咳嗽的病机总结为“聚于胃，关于肺”，可见脾胃与肺的关系密切，脾胃不和是导致慢性咳嗽的重要原因。《医学真传》谓：“手太阴属肺金，天也；足太阴属脾土，地也……今脾土内虚，土不胜水，致痰涎上涌，地气不升，天气不降，而为咳。”现代研究证明胃食管反流病是引起慢性咳嗽的重要原因，除慢性咳嗽外，常见纳差、心下痞、腹胀、反酸、大便不调等。王书臣教授常以半夏泻心汤治疗慢性咳嗽，并将人参改为南沙参，以益气养阴化痰，并能制约干姜、半夏之温燥之性[16]。黄进等[17]以该方加旋覆花、紫菀、百部、桔梗、细辛、五味子、杏仁治疗慢性咳嗽93例，临床控制42例，显效31例，提示半夏泻心汤为治疗慢性咳嗽的有效方剂。

另外理中汤也是健脾温肺，治疗慢性咳嗽的重要方法。林琳[18]总结此类患者的症状特点是：（1）顽固性咳嗽，多种抗生素或中药止咳药均无效；（2）痰多呈泡沫状，易咯出；（3）大便澹烂或泄泻；（4）舌质暗淡，白腻苔，脉沉细弱。辨证应属脾胃虚寒，痰浊内阻犯肺，故以理中汤加味温中健脾、燥湿化痰，痰浊祛除，肺气宣肃自如，则咳嗽自止。杨凤仙等[19]以理中丸加味治疗86例慢性咳嗽（党参15g，白术10g，干姜10g，炙甘草10g，细辛5g，五味子10g，杏仁10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g），取得了很好的疗效。我们认为理中汤不仅有温脾胃、补土生金之意，更有温肺阳作用。程松等[20]总结肺阳虚证咳嗽的特点：（1）久咳无力，声低气怯，喘息气短，面色白或颜面虚浮。（2）背畏寒，形寒肢冷，对阴冷刺激较敏感，尤在天气转冷时咳嗽发作或加剧，常自汗出，易感冒。（3）咳痰清稀，如水或夹有泡沫，痰多易咯或干咳无痰。（4）口淡不渴或渴喜热饮或欲漱不咽，小便色清，大便自利。（5）舌质淡或舌体胖大有齿痕，或舌质暗淡、苔薄而润，甚则伸舌欲滴。（6）脉沉或弱，或缓滑，虚而无力，寸脉不及。其中背畏寒为寒饮停聚上焦的特有症状。此类患者是理中、甚至附子理中汤的适应证候。

4 湿热咳嗽不应被忽视

湿热致咳也是慢性咳嗽的常见证型，《内科学》教材中未作表达，可能把它归在痰湿咳嗽中。但这种表达是不尽合理的。痰湿咳嗽与湿热郁肺咳嗽是不同的，应在慢性干咳门中单列门户[21]。归纳起来湿热咳嗽具有以下特点：（1）湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，湿热相合，如油入面，难以分解，因此湿热咳嗽病程较长，且反复缠绵难愈，牵延数周或数月甚至更长时间。（2）湿热咳嗽特点：①咳声重浊、有痰：如湿邪重则往往痰量较多。②干咳无痰或痰黏难出，有的表现为痉挛性咳嗽。尤其在热重于湿的病人，此为湿热相蒸、肺气郁闭之候，切不可因干咳无痰，就做阴虚论治，舌苔厚腻是辨证的关键。③湿热咳嗽有的表现为阵咳、频咳，有的表现为晨咳，但也有的表现为昼夜均咳，如薛生白《湿热病篇》：“湿热证，咳嗽昼夜不安。”（3）兼挟证多。可见胸闷，脘痞，咽喉不爽、或痛或痒，咽痒则咳，口干不欲饮，便溏不爽，身体困怠，纳呆，午后身热等症状，但也有病人无兼挟症状，只表现为慢性咳嗽。（4）舌质红而苔白厚腻或黄腻[22]。洪广祥教授[21]指出嗜酸性粒细胞性支气管炎，临床表现多见湿热郁肺证候，应用宣湿透热方药可获较好疗效，临床常用麻黄连翘赤小豆汤加减进行治疗。我们在临床上运用麻黄苡甘汤合止嗽散亦取得了满意疗效。其他如用甘露消毒丹、三仁汤、千金苇茎汤治疗咳嗽的也屡见报道[22]。

5 结语

综上所述，对慢性咳嗽的中医治疗，我们认为以下几点值得重视：（1）辛温宣肺至为重要，在温病学派形成之前，往往以辛温之剂治疗温病，这是不对的；但今天的情况恰恰相反，多以辛凉（或寒凉）剂治风寒，而畏用辛温剂，使轻病变重，甚或长期不愈。（2）不能见咳止咳，应特别重视脾胃及肾等脏腑之间的关系，才能提高疗效。（3）久咳未必多虚，湿热邪气致咳尤其不可滥补。

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