王邦才辨治难治性黄疸经验

杨瑾

（宁波市中医院，浙江宁波 315000）

指导：王邦才

王邦才辨治难治性黄疸经验

杨瑾

（宁波市中医院，浙江宁波 315000）

指导：王邦才

王邦才擅长辨治难治性黄疸，论病因，以湿邪为主，重视热、毒、瘀、虚四大病因；明诊断，不分阴阳，“辨病”与“辨证”相结合；述治疗，重视祛湿法、通利法及祛瘀法相结合。附病案1则以佐证。

黄疸 中医病机 中医药疗法

黄疸，中西医学皆有之，中医称其为“病”，临床以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。西医视之为“征”，可见于多种疾病，一般分为溶血性黄疸、胆红素代谢功能障碍性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸4类。宁波市中医院主任医师王邦才，为浙江省名老中医，从事肝病临床及科研工作30余年，对各种难治性黄疸的治疗有丰富的经验及独到的见解。笔者随师临证，收益匪浅，现介绍其经验如下。

1 论病因，不囿于湿，重视热、毒、瘀、虚

古今医家对黄疸的病因病机论述多注重于湿，认为湿邪为黄疸形成的关键。如《金匮要略·黄疸》指出：“黄家所得，从湿得之”。盖湿邪壅阻中焦，外不得越，内不得泄，困于脾胃，脾胃升降失健，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，渗入血液，泛溢肌肤而发为黄疸。[1]王邦才认为这是黄疸病因病机之常，而临床往往非此一端，特别是一些难治性黄疸，其病因常错综复杂，须辨病论机，以机推因。其病因多与湿、热、瘀、毒有关。不论是外感湿热、疫毒，或酒食、劳倦所伤，终致湿热瘀毒内结，脾胃升降失司，肝胆疏泄不及，胆汁不循常道，而发为黄疸。仲景提出了“热不得越，湿不得泄”，湿热瘀阻，即所谓“瘀热以行”，“瘀热在里，身必发黄”。瘀而不通以致黄疸难消。现代著名肝病专家关幼波先生也明确指出，痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸胶固难化，不易消退。[2]

2 明诊断，不分阴阳，重视病证结合

自仲景之后，各医家对黄疸病的分类层出不穷。《诸病源候论》根据黄疸发病情况和出现的不同症状分为二十八候。《圣济总录》分为九疸、三十六黄。罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步将阳黄和阴黄辨证论治系统化。时至今日，各类教材中也普遍将黄疸病按阳黄、阴黄、急黄辨证分类。[1]王邦才认为阳黄、阴黄的分类是按证候分类，反映的主要是黄疸证候阶段的特征，不能够揭示黄疸病的整个病机变化及疾病演变规律，在临床诊治过程中许多病人也很难明确区分是阳黄、阴黄，而且随着病情的变化，同一病人往往在某一阶段是阳黄，而过一阶段已演变成阴黄。因此，王邦才治疗黄疸从不囿于阴黄、阳黄而是病证结合，先辨病，再辨证，在明确诊断的前提下，注重黄疸的病机关健、传变趋势及预后，有的放矢。

3 述治疗，因机立法，重视病情演变

王邦才治黄疸宗仲景之法，兼参古今名家之论，结合当代研究成果，中西医结合。临床上在确定黄疸之后，进一步明确黄疸的类型并探讨其病因，明确黄疸发生的原发疾病；仔细观察黄疸色泽的变化，研判病情的进退；辨证与辨病结合，辨清证候性质与邪正盛衰；重视中医证型与黄疸生化、病理指标之间关系。治疗上充分发挥中医药优势，根据黄疸病机特点，既准确运用仲景创立的治疗思路及有效名方，又不断探索新的治疗方法及有效方药。如病毒性肝炎引发黄疸，以清化湿热，解毒和营为主，重在调治气分，结合疏肝理脾，因势利导，给邪以出路。避免过于苦寒，尅伐脾土。淤胆型肝炎所致重度黄疸，参302医院汪承柏教授所立之法，以大剂量赤芍（30～90g）、大黄（30g）为主加味，凉血活血，通利解毒。[3]病毒性肝炎所致肝硬化引起的黄疸，当重“瘀热”，辨清寒热虚实，以凉血和营，解毒祛瘀为要，兼顾肝脾之损。酒精性肝硬化引起黄疸以清化瘀毒为主，用自拟清化瘀毒方，方由桃仁、大黄、地鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、莪术、生地等组成。胆囊炎、胆结石所致黄疸则重在清化通利，通腑散结以退黄，习用大柴胡汤合茵陈蒿汤出入。肿瘤或结石引起阻塞性黄疸，重在通利解毒消结，自拟通瘀散结汤，由茵陈、郁金、穿山甲、刘寄奴、大黄、地鳖虫、鸡内金、赤小豆、莪术、白术组成，可据寒热虚实适当予以增减，并须重视患者的体质状态。对硬化性胆管炎引起的重度黄疸，在辨证用方基础上加穿山甲粉吞服效果明显。

4 验案举偶

杜某，男，23岁。2013年7月31日初诊。

患者2月前因通宵工作出现乏力、纳差、尿黄等症状，6月8日去某医院检查，肝功能：TBIL 146.8μmol/L，DBIL86.1μmol/L，IBIL60.7μmol/L，ALT1948IU/L，AST1781IU/L，ALP153IU/L，GGT 99IU/L，TBA 322.8μmol/L，A 35g/L，G 32.5g/L；乙肝病毒检测：HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBV-DNA 16600000 IU/mL。诊断为“乙型病毒性肝炎急性发作”，予以住院治疗。住院期间用抗病毒药恩替卡韦联合护肝药甘草酸二铵，调节免疫药胸腺法肽及甲基强龙激素抗炎等治疗，病情反复。20天前患者面目皮肤发黄加深，小便黄赤，恶心纳呆，脘腹胀满，皮肤瘙痒，乏力加重，下肢浮肿。7月15日复查肝功能：TBIL 272.6μmol/L，DBIL 143.9μmol/L，IBIL128.7μmol/L，A24.9g/L，ALT224IU/L，AST 183IU/L，ALP 170IU/L，ACEI 1672IU/L。予上述治疗后，未见好转，面目发黄逐渐加重，遂来中医院治疗。来时症见：面目深黄，色泽不鲜，面稍浮肿，形体偏瘦，精神萎靡，脘腹作胀，纳谷不香，时有嗳气，大便溏黏，小便黄赤，双下肢浮肿，按之凹陷，舌淡红、稍紫、苔白滑，脉沉滑。查肝功能：TBIL 301.9μmol/L，DBIL 163μmol/L，IBIL 138.9μmol/L，A 24.9g/L，ALT 291IU/L，AST 163IU/L，ALP 170IU/L，ACEI 1672IU/L。患者素有疫毒内伏，复因劳作过度急性发作，综合脉症，辨证属疫毒内伏，脾运受损，肝失疏泄，湿、瘀、毒互结，气化失司，肝络瘀阻，发为黄疸。治法：通阳化湿，活血解毒，疏肝理脾，利水消肿。同时停用所有原治疗药物（除恩替卡韦外）。

处方：茵陈60g，猪苓10g，炒白术15g，泽泻15g，车前子（包煎）20g，田基黄30g，赤芍60g，桂枝6g，郁金15g，滑石（包煎）30g，赤小豆30g，制附子（先煎）10g，大腹皮20g。14剂。常法煎服。

二诊：2013年8月14日。服药后患者面部皮肤色黄及目黄减退，双下肢浮肿减轻，腹胀好转，口渴但不喜饮，舌淡红稍紫、苔白，脉沉滑。复查肝功能：TBIL 121.7μmol/L，DBIL 82μmol/L，IBIL 39.6μmol/L，A 21g/L，G 52.9g/L，A/G 0.4，ALT 48IU/L，AST 126IU/L，ALP 133IU/L。原法既效，上方继进，7剂。

三诊：2013年8月21日。症状明显改善，目黄减少，面色黄，面部发疹，小便色黄，神疲好转，面部及双下肢浮肿消退，大便尚调，舌转红，舌边紫消退，舌尖起芒剌，舌苔中稍黄，脉偏数。复查肝功能示：TBIL 90.4μmol/L，DBIL 57.8μmol/L，IBIL 32.6μmol/L，A 26.5g/L，G 51.7g/L，A/G 0.5，ALT 140IU/L，AST 53IU/L。患者阳气渐复，湿毒渐消，病邪有化热之势。治宜清热化湿，活血解毒，养阴柔肝。

处方：茵陈60g，生地20g，丹皮20g，赤芍20g，麦冬20g，泽泻10g，猪苓10g，滑石（包煎）10g，连翘15g，赤小豆20g，泽兰10g，田鸡黄30g，金钱草30g。7剂。

以上方为主加减又治疗2月，患者自觉症状消失，精神正常，面目色黄消退。复查肝功能：TBIL 20.4μmol/L，DBIL7.8μmol/L，IBIL12.6μmol/L，A 36.5g/L，G 31.7g/L，ALT 40IU/L，AST 43IU/L。

按语：患者邪毒内伏，元气耗损，邪从寒化，寒湿疫毒滞留，气血瘀阻，脾运失健，肝胆失于疏泄，面目深黄，色泽不鲜，属中医阴黄；腹胀，大便不成形，双下肢水肿，皆为阳气受伏，气化失司，脾运不健，水湿内阻之象。是以治疗首当通阳利湿，活血解毒，疏肝理脾，利水消肿。方中附子、桂枝、白术温阳化湿，振奋阳气；重用赤芍凉血和营，祛瘀退黄；茵陈、泽泻、猪苓、车前子、滑石清热利湿退黄；加用大腹皮取其下气宽中、行水消肿之效；配郁金、田鸡黄、赤小豆活血消瘀，清热解毒。全方合用，共奏温阳利水、祛湿泄浊、解毒活血之功。患者阳气得振，水肿消退后，热象渐显，面部发疹，舌转红，舌边紫消退，舌尖起芒刺，舌苔中稍黄，脉偏数。皆为余毒化热之症，遂又以清热化湿，凉血解毒，养阴柔肝，缓图收功。

[1]周仲瑛.中医内科学．北京：中国中医药出版社，2007：264

[2]关幼波.活血祛痰清湿热．中国乡村医生杂志，1999（8）：35

[3]汪承柏.中医中药治疗重度黄疸肝炎的研究思路．中西医结合肝病杂志，1998：8（1）：2

编辑：陈诚傅如海

R256.41文献识别码A

1672-397X（2014）09-0018-02

杨瑾（1988-），女，硕士学位，实习医师，消化内科专业。995941467@qq.com

2014-05-01