程国彭辨治疼痛思想

金 磊,余文惠,高志成,尹锦楠

(武汉市武昌医院,武汉430063)

清代著名医家程国彭所著《医学心悟》,从仲景、东垣、丹溪等之法,概括伤寒“表里寒热”四字论[1]、八纲辨证、医门八法,辨析深入,灵活变通。其中多篇对头痛、心痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、小腹痛、身痛、肩背臂膊痛、腰痛等疼痛疾病作了详细论述[2],强调寒热虚实辨别病性,表里上下辨病重轻,现笔者将其辨治经验浅述如下。

1 外感内伤,注重辨病位

在八纲辨证中虽然只是提到辨表里,但是不单单只是辨表证和里证,还有半表半里之证,表里更是辨病位的一个角度,程氏还注重辨部位的上下、左右等;辨表里更是通过部位来辨证,辨表证里证,半表半里证,伤寒理论中的六经辨证,通过病变部位辨寒热、虚实、阴阳,判断疾病的传变、转归及预后,从而对证选方用药;治疗上重视辨病位的部位及深浅,反对“有当下而下,而不知深浅”“然有消之而不明部分者”。

通过辨病变部位表里、左右、上下不同,外感者六经辨证明其浅深,内伤者经络辨证定其分布[3],治法选方用药亦不同,如在《医学心悟·论下法》中云:“病在表,则汗之;在半表半里,则和之;病在里,则下之而已。”又如在《医学心悟·身痛如被杖》云:“寒邪客于人,则身痛,痛如被杖,寒之极甚者也……表证身痛,痛如绳缚也;里证身痛,痛如被杖也。虽为表里之殊,而为寒则一也,宜急温之。表寒则温散,里寒则温中,寒气散,痛自除矣。”在论述胁痛时,认为“杂症胁痛,左为肝气不和,用柴胡疏肝散……右为肝移邪于肺,用推气散。凡治实证胁痛,左为枳壳,右用郁金,皆为的剂。”又如在论述胃脘痛时,认为“但停食一症,其胀痛连胸者,吐之,胀痛连腹者,下之。”然而,亦有病位不同,而治法方药相同者,如在论述小腹痛时,“其瘕之气,聚于小肠,则曰小肠气,聚于膀胱,则曰膀胱气也。小肠气,失气则快。膀胱气,少腹热,若沃以汤,涩于小便也”,以橘核丸“通治……小肠、膀胱等气”。

通过辨病变的部位来辨病机,如论述头痛云:“太阳之脉,从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,由夹脊抵腰中。故太阳头痛,头脑痛而连项脊也。阳明之脉,起于鼻,络于目,交额中。凡阳明头痛,头额痛而连面目也。少阳之脉,起于目锐,下耳后。凡少阳头痛,耳前后痛而上连头角也……厥阴证,头痛脉浮,是里邪达表,欲得汗解也,宜微表之。”如在《医学心悟·肩背臂膊痛》中,“凡背痛多属于风,胸痛多属于气,气滞则痰凝,脏腑之病也。背为诸腧之所伏,凡风邪袭人,必从腧入,经络之病也。间有胸痛连背者,气闭其经也。亦有背痛连胸者,风鼓其气也。”胸痛多属于气,气滞则痰凝,故“治胸痛者,理痰气;治背痛者,祛风邪,此一定之理。理痰气,宜用木香调气散并前丸。祛风邪,宜用秦艽天麻汤。”

通过辨疾病的部位来判断疾病的传变、转归及预后。如《医学心悟·入门辨证诀》云:“凡看伤寒,欲知邪之传与不传,先看目舌,次问病人胸前痛胀否。若不痛满,知邪气在表。若胀满未经下者,即半表半里证也。已下过而痛甚者,恐成结胸也。故胸者,可以知邪之传与不传也。”又如论述胸痛时,邪犯心包则岌岌可危,邪犯心脏则命在旦夕,“然心不受邪,受邪则为真心痛,旦暮不保矣。凡有痛者,胞络受病也。胞络者,心主之宫城也。寇凌宫禁,势已可危,而况犯主乎?”又如《医学心悟·腹满痛》云:“少阳之邪,传入太阴,肝木乘脾,致成腹痛,故用柴胡加芍药以和之。痛甚者,加大黄以下之。又如太阳证,为医误下,以致邪气内陷而成腹痛,用桂枝汤加芍药,大实痛者,桂枝汤加大黄,意正相等。然腹痛虽属太阴,又有传经、直中之分,大抵传经之邪,由三阳传入;直中之邪,猝然骤至也。传经之邪,则脉沉实;直中之邪,则脉沉细也。传经之邪,则嗌干口燥;直中之邪,则口鼻气冷也。以此为别 。”

2 辨明虚实之中,再辨明寒热

不仅寒热之间、虚实之间要辨明,寒热与虚实之间也要辨明,不能随意等同,实证中有寒热之别,虚证中也有寒热之别,且实证之寒热与虚证之寒热治疗上也不相同。如《医学心悟·腹痛》云:“古方治腹痛症,多以寒者为虚,热者为实,未尽然也,盖寒证亦有实痛者,热证亦有虚痛者,如寒痛兼食,则为实矣;挟热久痢,则为虚矣。”

实证中当辨寒热,如在论述心痛时指出,“热痛者,舌燥唇焦,溺赤便闭,喜冷畏热,其痛或作或止,脉洪大有力,清中汤主之。寒痛者,其痛暴发,手足厥冷,口鼻喜冷,喜热畏寒,其痛绵绵不休,脉沉细无力,姜附汤加肉桂主之。”热痛其痛或作或止,寒痛其痛绵绵不休。又如论述腰痛,“腰冷如冰,喜得热手熨,脉沉迟,或紧者,寒也”“若腰重疼痛,腰间发热,痿软无力,脉弦数者,湿热也”。

虚证中亦兼有寒或热,且当辨寒热,虚证寒热不可等同于实证的寒热,治法不能单纯的散寒降火之类,而是肾阳虚而见寒证,应温肾阳,肾阴虚而见热证,应滋肾阴。如《医学心悟·腰痛》中,“大抵腰痛,悉属肾虚,既挟邪气,必须祛邪,如无外邪,则惟补肾而已。然肾虚之中,又须分辨寒热二证,如脉虚软无力,溺清便溏,腰间冷痛,此为阳虚,须补命门之火,则用八味丸。若脉细数无力,便结溺赤,虚火时炎,此肾气热,髓减骨枯,恐成骨痿,斯为阴虚,须补先天之水,则用六味丸合补阴丸之类,不可误用热药以灼其阴,治者审之。”又如在《医学心悟·咽痛》中云:“少阴里证兼咽痛者,以少阴之脉,循喉咙,挟舌本也,宜分寒热治之。凡传经少阴,口燥舌干而痛者,热也,甘桔汤主之,甚至加黄连、玄参、牛蒡子之属。凡咽痛,以牛蒡子为主。直中少阴,肾气虚寒,逼其无根失守之火浮游于上,以致咽痛,必兼下利清谷,手足厥冷诸症,但温其中而痛自止,姜附汤加桔梗主之。”

“凡病,虚则补之,实则泻之,虚中有实,实中有虚,补泻之间更宜斟酌焉”,如妇人产后多虚证,或虚证而无实证,或虚证而兼实证,“若遍身疼痛,手按更痛者,是瘀血凝滞也,用四物汤加炮姜、桃仁、红花、泽兰,补而化之;若按之而痛稍止,此血虚也,用四物汤加炮姜、人参、白术,补而养之。”实证又当有气血之不同,气痛游走不定,血痛痛有定处而不移,如论小腹痛,“则有块可征,犹积也,多属于血。瘕者,假也,忽聚而忽散,气为之也。”又如心痛中“气痛者,气壅攻刺而痛,游走不定也,沉香降气散主之。血痛者,痛有定处而不移,转侧若刀锥之刺,手拈散主之。”论述腰痛,“若因闪挫跌扑,瘀积于内,转侧如刀锥之刺,大便黑色,脉涩或芤者,瘀血也,泽兰汤主之。走注刺痛,忽聚忽散,脉弦急者,气滞也,橘核丸主之。”

3 辨病情发展、主症兼症,灵活应用八法

根据病情的发展初、中、末不同时期、病情的主症与兼症,辨明病证阴阳表里虚实寒热气血等证,融寒温于一炉[4],法方对应[5],随症化裁[6],灵活运用八法。

辨证同时辨病情的发展很重要,如《医学心悟·入门辨证诀》云:“若腹胀不减及里痛不止,此里证之实,方可攻之。若腹胀时减,痛则绵绵,此里证犹未实也。但可清之……若直中腹痛,则不由阳经传来,此为冷气在内,脉必沉迟,急当温之。”病情发展不同时期,治法亦不同,如在《医学心悟·消法》中云:“然又有当消而消之不得其法者何也?夫积聚、瘕之证,有初、中、末之三法焉。当其邪气初客,所积未坚,则先消之而后和之。及其所积日久,气郁渐深,湿热相生,块因渐大,法从中治,当祛湿热之邪,削之软之,以底于平。但邪气久客,正气必虚,须以补泻叠相为用……皆攻补并行,治之道也。若夫块消及半,便从末治,不使攻击,但补其气、调其血、导达其经脉,俾荣卫流通而块自消矣。”

或有实证用消法、下法,或有虚证用补法、温法,或根据兼症辨证型,或有实证为主症兼虚证,或有兼症为主症而兼虚证,治法亦不同。如《医学心悟·入门辨证诀》,根据兼症不同辨证型,“若小腹未硬痛者,知非里实也。若邪已入里,小腹必硬痛。硬痛而小便自利,大便黑色,蓄血证也,宜桃仁承气攻之。若小腹绕脐硬痛,小便数而短者,燥粪证也,当以大承气攻之。若小腹胀满,大便如常,恐属溺涩而不通,宜利其小便。”论腹痛,根据主症兼症不同,治法不同,腹痛因食积所致,先后用消、下二法,祛实邪治法从轻到重,“若嗳腐吞酸,饱闷膨胀,腹中有一条扛起者,是食积也,保和丸消之。消之而痛不止,便闭不行,腹痛拒按者,三黄枳术丸下之。”腹痛病情发展,辨证不同,或仍为食积,或夹气虚,或夹寒邪,治法则或继续消法,或兼用补、温之法。“设或下后仍痛以手按其腹,若更痛者,积未尽也,仍用平药再消之。若按之痛止者,积已去而中气虚也五味异功散补之。若消导攻下之后,渐变寒中,遂至恶冷喜热,须易温中之剂。此火痛兼食之治法也。”亦有先为虚证,后兼有实证者,如“若腹痛绵绵不减,脉迟无力者,寒也,香砂理中汤温之。若兼饱闷胀痛,是有食积,不便骤补,香砂二陈汤,加姜、桂、楂、芽、浓朴,温而消之。消之而痛不止,大便反闭,名曰阴结,以木香丸热药下之,下后,仍以温剂和之。”先以温法为主,后兼有食积则兼用消法,甚则兼有阴结,则兼用下法。

4 结语

综上所述,程氏在诊治疼痛时,以八纲辨证、医门八法为基本,注重辨疼痛表里、深浅、上下、左右;辨明虚实之间,寒热之间,虚实与寒热之间不同;辨疾病伤寒六经传变、转归、预后;辨疾病的发展初、中、末不同时期、病情的主症与兼症。灵活运用八法,根据病证,或单独用八法中某一法,或以一法为主兼用其他法,或先后依次选择运用八法。对于现代研究疼痛类疾病的辨证施治具有重要的意义。

[1]程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社,2006:137-151.

[2]谢芬.《医学心悟》的学术特点及对临床的指导意义[J].北京中医药,2008,27(4):268-269.

[3]刘恩顺,王玉兴.《医学心悟》辨证方法初探[J].天津中医药,2004,21(5):391-392.

[4]王喜周,王彬,李霞.《医学心悟》中伤寒学术思想探索[J].吉林中医药,2006,26(4):6-7.

[5]李浩,梁琳.《医学心悟》之“法方对应”浅析[J].北京中医药,2011,30(10):757-759.

[6]方向明.《医学心悟》学术思想探讨[J].中医文献杂志,2007,25(2):21-24.