经皮腹腔穿刺引流治疗肝外伤胆漏6例体会

(重庆西南铝医院外一科,重庆 401326)

以往对于伴有胆管损伤的闭合性肝外伤常以手术治疗为主，经皮腹腔穿刺引流的广泛应用提高了闭合性肝外伤保守治疗的治愈率。2008～2010年我科应用经皮腹腔穿刺引流治愈6例肝外伤性胆漏患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者6例，其中男4例，女2例，年龄20～48岁。致伤原因：车祸伤5例，殴打伤1例。1例合并脾包膜下血肿，1例肾挫伤，2例肋骨骨折，均无严重合并伤。5例在伤后2 h入院，1例在当地医院治疗1个月后转入我院。本组患者均有右季肋外伤史，不同程度上腹部疼痛、腹胀。查体：右侧腹部压痛明显伴有肌紧张，6例穿刺均抽出不凝混有胆汁样血液。CT及B超提示肝周及盆腔积液。按照美国创伤外科学会(AAST)制定的肝外伤标准化分类：肝被膜撕裂深度1～3 cm，3例长度小于10 cm伴活动性出血，2例肝裂伤深度大于3 cm。

1.2 治疗方法

患者入院后均予以心电监护，生命体征平稳，无休克表现，动态观察血红蛋白、红细胞压积正常，急诊经B超引导下，局部麻醉，分别于右上腹部肋缘下锁骨中线及右下腹麦氏点置管，从2处引出血性胆汁样液体。

2 结果

5例穿刺术后3 d，引流液逐渐减少，1～2周引流管无引流液，夹管无症状，复查CT及B超腹腔无积液后拔管。1例穿刺引流1周出现上腹部胀痛，伴高热，复查腹部CT腹盆腔多处包裹积液，在B超定位下分别于腹腔积液处穿刺置管，引出大量黄褐色胆汁样液体，同时放置鼻胆管引流，穿刺术后5 d引流液逐渐减少，开始闭管，第7天复查B超及CT局部无积液后拔管。2周后拔除鼻胆管引流管，本院6例肝外伤胆漏患者经腹腔穿刺引流治疗均痊愈出院。

3 讨论

对于肝外伤，过去往往认为手术是处理肝外伤的首选措施，但术中常发现部分患者肝损伤程度并无手术必要[1]。对于肝外伤同时伴有胆漏又较单纯性肝外伤处理更加棘手，如果胆漏未及时处理或未在腹腔包裹，可导致全腹膜炎、全身感染中毒症状，严重者出现感染性休克，随着影像诊断、监护、微创介入技术的迅速发展，以及控制损伤概念的提出，肝外伤的诊治理念发生了实质性变化[2]。因此部分肝外伤胆漏患者也并无手术必要，Christmas等[3]认为80%～90%的肝外伤可经非手术治愈。

有学者提出对于Ⅳ～Ⅴ级肝脏损伤且生命体征稳定的患者可以使用非手术治疗或血管介入治疗[4]。因此笔者结合对数例患者的处理经验，总结其穿刺指征：①中青年患者无其它脏器严重合并伤，无心、肺、糖尿病等伴发疾病，我院处理的6例患者年龄均为中青年，身体状况良好，无其他较重伴发伤，允许患者采取保守治疗，另外无心肺疾病及糖尿病，因此在治疗过程中降低了发生心肺功能障碍的风险，且避免了加重感染中毒症状。②血流动力学稳定是采取保守治疗必须条件。③以Ⅰ、Ⅱ级及部分Ⅲ级肝外伤为首选，从我院这6例患者的处理可看出Ⅲ级以下肝损伤发生较大血管及胆管损伤可能性较小。因此采取保守治疗的成功率更高。④Ⅲ级以上肝管损伤引起的胆漏且胆汁及腹膜炎体征局限，无感染中毒症状。部分患者如果引流液无减少可放置鼻胆管引流减轻胆道压力；对于较小胆管损伤引起的胆漏通过穿刺引流及放置鼻胆管引流基本可以治愈。其操作简便，可以同时多根引流，也可以及时调整位置、深度、角度，减少胆汁积聚，防止严重腹腔感染[5]。5例患者入院后均及时穿刺放置引流避免腹腔胆汁集聚、腹膜炎的出现，转入这例患者由于胆漏时间长，腹腔多处胆汁集聚，于是采取多处、分次穿刺放置引流管直至闭管，同时为了使胆漏减少还需要安置鼻胆管引流减压，治疗效果较显著。因此发病时间长并不是绝对的禁忌证，只要漏胆在腹腔有包裹，无较重感染中毒症状，对腹腔内胆汁包裹性积液或肝内“胆脂瘤”可行经皮穿刺引流[6]。但对较大胆管损伤，通过保守治疗，漏胆仍未局限及减少，在非手术治疗期间出现腹膜炎症状时应立即手术探查，对持续存在血流动力学不稳定的患者须在密切监测的同时积极做好手术准备[7]。

对经严格选择的肝外伤进行非手术治疗，可大大减轻患者痛苦和经济负担，避免患者受到手术创伤的二次打击，在临床上有着积极的意义[1]。因此笔者认为经皮腹腔穿刺引流治疗肝外伤胆漏优点在于创伤小、方便且价格便宜，不需要高技术条件及设备，可在床旁超声引导下多次、多处穿刺引流，避免腹膜炎、感染中毒症状的出现，缩短治疗时间、降低治疗费用，因此只要严格选择患者，此方法在基层医院是值得尝试的。

[参考文献]

[1] 张 俊.肝脏外伤57例的非手术治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志，2003,10(4)：385-386.

[2] 林忠生.闭合性肝外伤诊治现状[J].广西医学，2009,31(12)：1859-1861.

[3] Christmas AB,Wilson AK,Manning B,et al.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery,2005,138(4)：606-610.

[4] 尚现章.肝脏外伤诊治进展[J].中国实用外科杂志，2010,30(8)：704-706.

[5] 王 健.经皮腹腔引流在胆漏治疗中的应用[J].吉林医学，2011,32(9)：1803.

[6] 陈敏胜，黄志伟.闭合性肝外伤的非手术治疗的决策(附105例报道)[J].中国现代普通外科进展，2013,16(2)：122-126.

[7] 王 东，朱继业.复杂肝外伤的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2010,30(8)：656-659.