上肢创伤骨折围手术期并发深静脉血栓的诊治体会

韦 溦，杨星华，官正华，田华科，韦继刚，陈 辉，郭 元 (解放军第324医院创伤显微外科，重庆 400020)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是创伤骨折患者常见的严重并发症之一，严重影响了患者的治疗和预后，甚至可发生致命的肺栓塞［1-2］。DVT好发于下肢创伤骨折，上肢发生率为0.65% ～0.75%［3-4］。我院近3年来收治上肢创伤骨折病例1 376例，其中围手术期并发上肢深静脉血栓16例，现将其诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2013年2月我院收治上肢创伤骨折1 376例，有16例并发上肢DVT，其中男12例，女4例，年龄48～76岁，平均(64.2±7.6)岁;术前有6例发生DVT，术后有10例。所有患者诊断明确，均有上肢血管彩色多普勒超声检查结果，并且病历资料完整，临床表现主要为患肢疼痛、肿胀、皮温升高、皮肤呈紫红色。血栓位于肱静脉8例，腋静脉3例，腋静脉至肱静脉3例，锁骨下静脉至肱静脉2例。

1.2 诊断方法

DVT的诊断依据临床表现、上肢血管彩色多普勒超声检查、血清D-二聚体等检查结果诊断。凡出现上述临床表现的上肢创伤骨折患者视为DVT可疑患者，常规检查血常规、凝血功能、血浆D-二聚体，上肢血管彩色多普勒超声，心脏彩色多普勒超声，胸部CT扫描，力求通过上肢血管超声发现栓塞部位及血管分支。对反复上肢血管超声检查未发现DVT的可疑患者进行多层螺旋CT血管成像(CTA)检查，如仍未发现栓塞，行选择性上肢动静脉造影检查。上肢动脉造影采用Cook猪尾导管，进行股动脉穿刺，经主动脉至锁骨下动脉、肱动脉，造影剂为76%复方泛影葡胺20 mL，以5 kg/s的压力注射，注射后0.2 s曝光、摄片;静脉造影于掌背血管穿刺，注入76%复方泛影葡胺40 mL，观察血管充盈程度及走向［5］。

1.3 治疗

DVT一经确诊，即给予溶栓和抗凝治疗。溶栓治疗采用0.9%氯化钠注射液100 mL加入尿激酶50万单位静滴，每日1次。抗凝治疗采用低分子肝素5 000 IU皮下注射，每日1次。常规给予活血化瘀类中成药，如复方丹参注射液、红花注射液等。术前发生DVT的患者经上述治疗，待血栓消失后行手术治疗。术后并发DVT患者采用上述治疗措施，疗程7～14 d，疗程结束后给予口服阿司匹林100 mg，每日1次。治疗过程中严密监测血小板及凝血功能，使活化部分凝血酶原时间(APTT)延长小于正常2倍，国际标准比值(INR)维持在2～3之间，并且严密观察有无活动性出血。

2 结果

2.1 诊断情况

本组1 367例上肢创伤骨折患者中围手术期并发DVT者16例，其中血清D-二聚体水平增高14例，最高者升至正常值上限的10倍之多。经上肢血管彩色多普勒超声检查共发现8例DVT患者，其中肱静脉4例，腋静脉2例，腋静脉至肱静脉1例，锁骨下静脉至肱静脉1例。超声表现为低回声或无回声团块，远端血管腔增粗，血流充盈缺损或绕行。经CTA检出3例，2例血栓位于肱静脉，1例位于腋静脉。经上肢血管造影发现DVT患者5例，其中肱静脉2例，腋静脉至肱静脉2例，锁骨下静脉至肱静脉1例。

2.2 治疗情况

6例术前并发DVT患者中经治疗后5例患者血栓消失，行骨折切开复位术，术后未发生DVT，痊愈出院;1例溶栓无效，血栓位于腋静脉至肱静脉，在严密监测下行切开复位术，术后未再发DVT，痊愈出院。10例术后并发DVT患者中经治疗后8例血栓消失，经随访3个月以上，无不良反应出现。2例患者在住院期间并发肺栓塞，1例经积极抢救成功，痊愈出院。1例患者抢救无效死亡。

3 讨论

创伤后骨折使骨结构破坏，血管壁受损，血液处于高凝状态［5］，容易并发DVT，但多见于下肢，上肢DVT的发生率相对于下肢较低。上肢创伤骨折并发DVT的临床症状缺乏典型性和特异性，不能单凭临床症状即做出诊断。但如果患者出现患肢肿痛、皮温降低、颜色改变，应高度怀疑并发DVT的可能。对这些患者应详细彻底检查，以排除DVT的可能。目前最广泛和便利的检查手段为血管彩色多普勒超声检查，能够判断血管的血流并发现血栓的部位，并且为无创检查［6-7］。对临床可疑DVT患者应尽早行血管超声检查，如一次检查未发现DVT，可进行多次检查。如多次彩色多普勒超声检查仍未发现DVT，但临床症状不缓解，高度怀疑DVT可能的患者安排CTA检查。多层螺旋CTA能够显示栓子的部位，为DVT的诊断提供依据［8］。本组有3例由CTA检测发现DVT，但与超声相比，CTA检查费用较高。超声或CTA均为无创检查，患者容易接受。如上述2种检测方法仍不能发现DVT存在，而临床上仍不能排除诊断，可安排上肢血管造影检查。该方法是诊断DVT的金标准，但为有创检查，存在一定的风险，不建议作为首先检测手段。实验室检查可出现白细胞计数增高，但缺乏特异性。血清D-二聚体检测对DVT的发生具有指导价值［9］。

DVT一旦发生，最严重的并发症是栓子脱落形成肺栓塞而导致患者迅速死亡。因此，对合并DVT的上肢创伤骨折患者应延缓手术治疗，首先积极进行溶栓治疗［10］。成功的溶栓治疗不仅可以使栓子消失，同时对血管内皮细胞具有直接保护和修复作用，降低残余附壁血栓的粘附力［11］。我们采用尿激酶作为溶栓剂，在尿激酶溶栓过程中联合应用低分子肝素钙抗凝治疗下肢DVT疗效显著，并且无严重出血并发症［12］。但在治疗过程中应严密监测凝血功能。

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