临床输血科疑难配血现状及配血方案的对策与展望＊

2014-04-15谭庆芬综述李聚林许建荣审校广西壮族自治区血液中心输血研究室广西柳州545005

检验医学与临床 2014年11期

谭庆芬综述，李聚林，许建荣审校（广西壮族自治区血液中心输血研究室，广西柳州 545005）

在临床实际工作中，医院输血科经常会遇到一些血型不能正确判断或交叉配合试验不符合等疑难问题，或者是难以解释的异常实验室结果，常导致患者不能得到及时有效的输血治疗，这一系列问题就是临床疑难输血病例，其在延误病情的同时也增加了患者的痛苦［1］。所以正确发现、分析并解决临床疑难交叉配血问题，对于保证患者临床输血安全意义重大。疑难交叉配血是指受血者、供血者交叉配血主侧或者次侧出现凝集时，需要进一步查找原因以及做有关实验进行鉴定，这种情况通常称之为疑难交叉配血。由于患者自身疾病类型及人类血型系统中红细胞系、白细胞系、血小板系等抗原抗体的复杂性和不确定性，常导致临床交叉配血结果出现较多的不确定性，根据不同的病例确定恰当的输血方案，以解决临床疑难输血问题是采供血机构服务临床的重要工作之一。为更好地协助配合临床，现就临床疑难交叉配血有关情况作一综述。

1 临床疑难输血的现状

近期各地对临床疑难输血的报道，肖文海和朱红梅［2］报道在21418例申请输（备）血患者血样中检出红细胞血型同种不规则抗体阳性53例，阳性率0.25%，分别为抗－D 4例，抗－E 24例，抗－c 6例，抗－C 2例，抗－cE 8例，抗－Mur 4例，抗－M 2例，抗－Lea1例，抗－P12例，其中男性21例，女性32例，有输血史和（或）妊娠史检出48例，明显高于无输血史（或）妊娠史者（5例）。杨世明等［3］报道在输血前的血型血清学检测中发现，ABO 血型正反定型不符及交叉配血不合的血标本468例中自身冷抗体132例（28.2%），血型不规则抗体96例（20.5%），血型抗原性减弱68例（14.5%），血型抗体效价减弱60例（12.8%），自身抗体阳性54例（11.5%），血浆蛋白异常18例（3.8%），实验方法学原因16例（3.4%），ABO 血型不合的干细胞移植13例（2.8%），肝素影响9例（1.9%），血标本污染2例（0.4%）。谭庆芬［4］报道，柳州地区临床送检的914例患者输血前血样检测结果显示，同种免疫性抗体占1.75%，多为Rh血型免疫性抗体（包括2例Rh 抗D 引起的新生儿溶血病）；自身免疫性抗体（包括冷自身抗体、温自身抗体及IgM＋IgG 自身免疫性抗体）占5.5%。杨珊［5］报道柳州市、县9家医院51例疑难配血样本的输血前检查结果中，血型鉴定困难导致配血疑难3例，占5.9%；盐水介质配血不合17例（包括自身冷凝集14例，IgM 抗－M1例，串钱状假凝集3例），占33.3%；自身冷凝集合并IgG 抗体15例，占29.4%；IgG 温抗体14例，占27.5%（其中温自身抗－e抗体1例，其他温抗体13例，其中抗－Ce 1例，抗－Ec 1例，抗－C 1例，抗－E 1例，抗－D 1例）；药物性抗体2例。临床输血配血困难导致疑难输血现象的发生，在不同地区、不同人群之间发生率具有差异。

2 临床疑难交叉配血试验的影响因素

2.1 ABO 血型定型困难对交叉配血试验的影响输血作为临床治疗或辅助治疗的重要手断之一，在临床上救治了许多患者的生命，特别是白血病、消化道大失血和急诊外伤患者，输血能使其获得新生。但输血治疗中常遇到较多不确定因素影响，ABO 系统亚型、白血病抗原性减弱、新生儿抗体未形成、异基因造血干细胞移植以及高效价冷凝集素等疑难血型在输血治疗中较为常见［1］。余忠清和胡丽华［6］报道51例需要输血治疗的疑难血型患者中，成年人2例被定为A3和Ax亚型；13例白血病抗原性减弱和3例异基因骨髓移植者在显微镜下鉴定为弱抗原A型（9）、B型（6）和AB（1）；高效价冷抗体3例，排除干扰后被确定为AB型（2）和O型（1）；心脏手术患儿血型抗体未形成30例，出生7d至3岁，分别被定为无抗体O型（16）、A型（8）、B型（6），51例患者经盐水介质和聚凝胺（Polybrene）法配血后输注，未发生溶血反应。谭庆芬［7］报道表明36例ABO血型定型困难疑难配血患者血清中存在IgM 自身冷凝集素22例、ABO 血型系统以外不规则同种免疫性抗体及IgM 冷凝集素1例、ABO 血型系统以外不规则抗体3例、IgM＋IgG 自身免疫性抗体3例、低温抗－B 抗体1例、弱抗－A 和（或）弱抗－B抗体6例。在某些病理条件下（如白血病、再障及肿瘤等），ABO 血型抗原可能部分缺失或表达减弱，这给临床输血及器官移植等治疗带来较大困难［8］。所以患者ABO 血型正确定型对于临床输血治疗效果的影响意义重大。

2.2 冷凝集素对交叉配血试验的影响健康者血清中含有少量冷凝集素，效价较低，且小于4℃才有活性，20℃即不凝集，一般对交叉配血无影响，但某些疾病的患者血清中常含有高效价的病理性冷凝集素，常给交叉配血带来一定的影响，特别是冬季，温度较低时，冷凝集素对交叉配血的影响更为常见和突出，谭庆芬［9］报道31例交叉配血不合患者血清中均检出有冷凝集素存在，冷凝集素和冷自身抗体是导致临床配血困难的重要影响因素之一，冷凝集素效价增高时可干扰ABO 血型鉴定和交叉配血试验的结果。蒋利星［10］报道2000～2009年，桂林市各医院配血不合的581例病例中，确定由冷抗体引起交叉配血不合者168例，占总数的28.9%；其中效价在16以下者120例，占交叉配血不合的71.4%；效价在32～512的42例，占25.0%；效价在1024以上的有6例，占3.6%，所以临床各医院相当部分交叉配血不合是由于冷抗体造成，冷凝集对交叉配血试验的影响明显。

2.3 意外抗体对交叉配血试验的影响意外抗体是指抗－A、抗－B和抗－A、B 以外的抗体称为意外抗体（或不规则抗体）。在一般人群中，不规则抗体的检出率为0.3%～2.0%，但在多次妊娠及输血人群中，不规则抗体的检出率则明显增高。而ABO 系以外不规则同种免疫性抗体的存在，是导致临床配血不合的最主要原因之一。目前在西方人群，80%以上的抗体为抗－C、－c、－E、－K、－Fya、－Jka等特异性抗体，国内人群抗体也大多数是抗－D、－E、－C、－c、－e、－Jka等特异性抗体。据Tormey 和Stack［11］报道，红细胞同种免疫患者中有21.7%（96／443）产生多种抗体。谭庆芬［12］报道35例疑难交叉配血不合患者血清中，抗－E抗体13例、抗－Ec抗体4例、IgG 抗－D 抗体1例、抗－Ce抗体1例、抗－c抗体1例、抗－e抗体1例、抗－M 抗体4例、抗－Mur抗体1例、无规律ABO 系以外不规则同种免疫性抗体9例，而由Rh血型系统同种免疫性抗体导致配血不合者占大多数。国外也有相关报道，Rh血型系统中除抗－D外，抗－E、抗－C、抗－c等都是最常见的抗体［13－14］。而在我国汉族人群中，临床上RhE血型不配合的概率是RhD 的2.5倍［15］，由于Rh血型系统抗原的多样性和复杂性，Rh血型系统E、C、c、e等抗原对临床交叉配血不合的影响，应引起临床输血科的高度重视。

2.4 温自身抗体对交叉配血试验的影响自身免疫性溶血性贫血（AIHA），可发生于各种不同年龄段的男、女性，而慢性淋巴细胞白血病、各种恶性淋巴瘤、全身性红斑狼疮和某些病毒感染以及有甲基多巴胺药物用药史的患者容易伴随AIHA 发生，AIHA 患者红细胞表面及血清中常有自身抗体存在，根据抗体性质不同可分为IgG型温抗体型、IgM型冷抗体型及冷－热抗体（D－L）型，IgG型温自身抗体在37℃条件下，自身抗体或补体直接作用于患者自己正常红细胞表面某些抗原，造成红细胞过早破坏，从而发生溶血，导致贫血发生，AIHA 患者常需反复输血治疗，输血的免疫学风险增大，大于1／3的患者有不规则抗体，而患者体内存在的温自身抗体，不但凝集其自身红细胞，也凝集所有供者的红细胞，容易隐蔽具有临床意义的同种免疫性抗体，引起定型和交叉配血的困难［16］。所以对于AIHA 患者，应尽量避免输血，但如贫血和缺氧症状严重威胁生命时，不应以可能发生输血反应为由而执意不输血，输血救治要及时和准确。

2.5 不同介质交叉配血试验方法对交叉配血试验的影响交叉配血试验方法很多，除了盐水介质法外，还有聚凝胺（Polybrene）法、卡式微柱凝胶抗人球蛋白法、酶法、抗球蛋白法、清蛋白介质、低离子强度（Liss）介质等方法，不同介质配血试验方法应用效果会有差异，凝聚胺法和微柱凝胶卡法配血（MGT）简便快速、安全有效，值得推广应用。罗志等［17］报道采用抗球蛋白法、蛋白酶法、聚凝胺（Polybrene）法、卡式微柱凝胶抗人球蛋白法，将1例份效价为1的IgG 抗－D、－E、－C 分别与若干带有相应抗原的红细胞做交叉配血试验，将33例份效价为1的IgG 抗－A、－B分别与带有相应抗原的红细胞做交叉配血试验，将不含ABO 以外抗体的血浆60例份、血清36例份分别与1例份O型红细胞做交叉配血，抗球蛋白法有3次，聚凝胺法及卡式微柱凝胶抗人球蛋白法各有1次试验出现假阴性结果；蛋白酶法、聚凝胺法、卡式微柱凝胶抗人球蛋白法各有两次出现假阳性结果，4种交叉配血方法的试验效果略有差异，采用不同方法同时对1例样本做交叉配血试验，可提高交叉配血试验结果的准确性。所以各临床输血科可根据引起交叉配血不合的差异，采用合理的交叉配血方法，可明显提高输血疗效，减少输血不良反应。

2.6 其他因素对交叉配血试验的影响红细胞出现缗钱状假凝集、离心力不当、水箱温度不正确、红细胞不正确的洗涤和悬浮、患者血液中纤维蛋白含量过高，陈旧血样以及快过期的配血卡等因素均可影响交叉配血试验结果。

3 临床疑难交叉配血试验的解决措施

要解决临床疑难交叉配血不合问题，首先需向临床询问交叉配血不合患者病史、病因、临床诊断等不同因素，针对具有多次输血史、妊娠史患者的血样进行输血前血液免疫血清学检查，包括患者的血型鉴定、抗体筛选（抗体鉴定）、交叉配血等试验，查找出影响患者配血不合因素，并根据患者的血型及疾病的类型，采取不同并且合理的配血方法，从而解决交叉配血不合的难题，确定适合的输血方案，选择合适的血液成分输注，以保证临床输血治疗的安全性和疗效性。

3.1 患者ABO 血型定型困难影响交叉配血试验问题的解决措施当发现患者正反定型结果不一致时，通过血型血清学方法给患者血样做输血前检查，查找患者正反定型结果不一致的原因，是否由于患者红细胞上ABH 抗原的减弱，或者患者血清内含有的同种免疫性抗体、自身免疫性抗体或弱抗－A 和（或）弱抗－B抗体，以及患者自身冷凝集素的存在等因素，引起患者ABO 正反定型结果不一致，然后进一步通过做红细胞吸收放散试验或者唾液抑制试验，大多数患者的血型均可得到正确定型，极少数患者血型难以确定时，可送有条件的实验室运用分子生物学方法进行血型基因检测，可提高ABO 血型定型的准确性。当ABO 血型正确定型后，用经典抗球蛋白配血法及联合其他配血方法交叉配血。给予患者进行ABO 同型血液成分交叉配血，配合性输注，对于提高临床输血安全性，意义重大。

3.2 解决冷凝集素对交叉配血试验影响的措施针对临床配血不合的血样标本，当怀疑患者血清中可能存在冷凝集素导致交叉配血不合时，可通过抗体筛选试验进行检查，查找患者血清中有无冷凝集素存在，并同时进行下列必要的检查：（1）如果患者血清中的抗体在室温（22℃左右）条件下和任何红细胞都不发生反应，则可以认为该抗体无临床意义，不需要进一步检测。（2）如果患者血清在室温下和自身红细胞反应，首先应确认抗体的冷反应性抗体特性。可将被自身血清凝集的红细胞分别置于37℃水浴和4℃冰箱中，当凝集在37℃完全散开而在4℃明显增强时，可以认为该抗体是冷反应性抗体。（3）排除同种抗体，因为自身抗体可以掩盖具有临床意义的同种抗体，因此有必要确认血清中是否存在与自身细胞不反应的同种抗体。确认方法采用自身红细胞在4℃进行吸收试验。（4）患者近期曾输血或没有足够的红细胞等情况下，冷自身抗体吸收试验难以进行，此时可以在严格的37℃条件下，以抗球蛋白试验方法进行同种抗体筛选和鉴定试验［1］。交叉配血时，考虑到患者血清中含有高效价的冷凝集素，临床可以选用主侧在37℃盐水、酶和抗球蛋白介质中配血相合的去白细胞洗涤红细胞悬液给予患者输注。

3.3 解决意外抗体对交叉配血试验影响的措施针对意外抗体对交叉配血试验的影响，医技人员需先了解患者的病情、临床诊断、用药史、输血史、妊娠史等，再结合做抗球蛋白试验等辅助检查手段。通过直接抗球蛋白试验，可确定患者红细胞表面是否已经被不完全抗体和（或）补体所结合，再做间接抗球蛋白试验，可检测出受试者血清中是否存在同种免疫性和（或）自身免疫性的不完全抗体。有条件的实验室应用谱细胞对患者血清做抗体筛选及抗体鉴定工作，有利于解决临床配血不合问题，对于无谱细胞的实验室建议可适当增加抗－E、抗－e、抗－C、抗－c、抗－M、抗－N 等标准鉴定血清，可以用标准血清检测患者红细胞Rh血型、MN 血型，尽量给予患者ABO、Rh、MN 血型同型输注，使患者避免接触更多的血型抗原，既可以免除大多数抗体的产生，同时也可显著降低各种原因导致具有重要临床意义抗体的漏检而引起的溶血性输血反应。因此，在保证及时输血的前提下，应为血清中有意外抗体的患者选择尽可能广泛的多抗原配合血液输注，均能有效解决临床配血不合问题，也可有效减少迟发性输血不良反应，有利于保障临床输血安全［18］。

3.4 解决温自身抗体对交叉配血试验影响的措施自身免疫性溶血性贫血患者血清中含有针对所有红细胞都有凝集的自身抗体，应当避免输血，除非患者处于生命危险之中；如果能鉴定同种抗体或者如果自身抗体有可辨认的特异性，则用缺少相应抗原的献血者红细胞作交叉配血。如果同种抗体被排除而所有的交叉配血是不合的，可选择试管内不配合性最弱的献血者血液输注，但同时应用大剂量的激素治疗，可有效降低输血不良反应的发生。

3.4 不同介质交叉配血试验方法对交叉配血试验影响的解决措施由于不同介质交叉配血试验方法对交叉配血试验的影响具有差异，认为运用经典抗球蛋白试验方法并联合分别选用能有效检出IgG 抗体的酶法、卡式微柱凝胶抗人球蛋白法及聚凝胺法等多种检测方法，能有效解决临床疑难交叉配血不合问题和有效防止弱IgG 抗体漏检，减少输血不良反应，保证临床输血安全。

4 解决临床疑难交叉配血问题新进展及策略

近年来随着分子生物学技术的快速发展，血型基因分型试剂盒在临床应用推广的普及，为临床解决疑难血型定型问题提供了良好的基础，为有效解决疑难血型导致配血不合难题创造了条件。电子交叉配血法的临床应用，有效推动了临床输血技术的发展，Arslan［19］报道138000次电子交叉配血没有发现ABO 不相合的输血。电子交叉配血法在美国、瑞典等发达国家得到广泛应用，中国香港地区也已广泛开展电子交叉配血法，而我国大陆目前尚无开展电子交叉配血的报道。相信不久的将来，电子交叉配血在中国也会得到普遍的应用，这也是输血技术发展的必然趋势。采供血机构对临床输血安全问题的重视，对健康无偿献血者进行红细胞稀有血型抗原的筛查并建立红细胞稀有血型库，构建稳定的稀有血型无偿献血者队伍，可有效帮助解决稀有血型患者在必要输血时能及时找到与之相配合的血液，有效解决稀有血型意外抗体引起疑难配血不合的难题。提倡供患两者之间ABO、Rh、MN 血型系统抗原同型去白红细胞制剂输注，可有效降低输血不良反应，提高临床输血疗效，所以输血科可为多次反复输血患者建立ABO、Rh、MN 血型抗原档案，其意义重大。随着科学的发展，造血干细胞移植术在临床得到广泛应用，由于器官供体来源的缺乏，临床上急需手术患者接受异基因造血干细胞移植现象越来越普遍，而造血干细胞移植（HSCT）患者在造血功能恢复之前，贫血、出血、感染是移植后病死的主要原因，输血是其重要的治疗措施，异基因造血干细胞移植术患者因植入了供体ABO 不同的血型基因（A－O，AB－B），导致患者血型定型困难及输血配血不合现象，也是目前经常困扰临床医师和输血科技术人员的难题。解决临床交叉配血不合难题的策略为配合型血液输注方法较为适用。疑难交叉配血不合影响因素较多，能够给予患者同型血液输注很重要，但配合型血液输注途径不能忽略，它是解决临床疑难交叉配血不合难题的重要手段。所以建议临床医师改变旧的输血习惯，接受新的输血观念，根据实际情况需要，在必要的时候可接受输异型血液。特别是在临床抢救患者需要紧急输血时，对于ABO 血型定型困难或高效价冷凝集素严重干扰并影响交叉配血困难的患者、某些新生儿溶血病患儿输血或者某些稀有血型患者输血难题，供患者之间O型去白洗涤红细胞制剂的配合型输注是一个比较好的解决办法，可为临床抢救患者取得重要时间。

综上所述，根据多年临床实践应用经验，认为临床交叉配血不合难题跟患者的病因、年龄、个体差异以及输血技术人员的检测技术和水平、临床医师的输血观念都显著相关，输血工作者在临床实践工作中通过血型血清学试验结果，能否正确判断各种不同影响交叉配血难题的因素，再根据实际情况，找寻出相应解决办法，对于解决临床患者交叉配血不合的输血难题非常重要。所以输血技术人员需要不断地加强自身培训学习，不断地提高业务知识和检测技术水平。同时实验室应提倡加强多种配血方法，灵活地联合使用，以确保临床输血安全。

［1］王文科，杜闻竹，肖萍，等.人类常见血型系统及疑难配血问题的探讨［J］.中外健康文摘，2011，8（15）：6－10.

［2］肖文海，朱红梅.临床输血患者红细胞血型不规则抗体分析［J］.中国输血杂志，2012，25（7）：686－687.

［3］杨世明，张勇萍，田榆，等.ABO 血型正反定型不符与交叉配血不合的原因及其处理方法［J］.细胞与分子免疫学杂志，2011，27（7）：100－101.

［4］谭庆芬.914例不规则抗体筛查结果分析及临床意义［J］.重庆医学，2009，38（12）：1445－1446.

［5］杨珊.基层医院疑难配血原因分析及解决方法［J］.海南医学，2010，21（2）：39－41.

［6］余忠清，胡丽华.ABO 疑难血型鉴定与临床输血的研究［J］.临床血液学杂志，2010，23（2）：98－101.

［7］谭庆芬.ABO 血型定型困难患者配血不合的输血处置对策［J］.临床血液学杂志，2013，26（10）：703－707.

［8］Bianco T，Farmer BJ，Sage RE，et al.Loss of red cell A，B and H antigens is frequent in myeloid malignancies［J］.Blood，2001，97（11）：3633－3639.

［9］谭庆芬.冷凝集素影响疑难配血的输血对策［J］.检验医学与临床，2013，10（20）：2704－2705.

［10］蒋利星.168例冷抗体引起配血不合的处理和治疗［J］.检验医学与临床，2010，7（14）：1477－1479.

［11］Tormey CA，Stack G.The characterization and classification of concurrent blood group antibodies［J］.Transfusion，2009，49（12）：2709－2718.

［12］谭庆芬.35例疑难交叉配血患者血清中不规则抗体结果分析［J］.检验医学与临床，2013，10（14）：1868－1869.