急性脑梗死行动脉溶栓术患者的围术期护理

金敏，周大勇，沈利明

(苏州市立医院血管外科与介入科，江苏苏州215002)

急性脑梗死是常见的神经系统危急症，占全部脑卒中的60%～80%，急性脑梗死患者多伴有神经功能障碍及后遗症，是全球第4位的死亡原因和第1位的致残原因，已成为严重的社会问题［1］。早期诊断和溶栓治疗是预防和减少神经功能障碍的关键，选择性导管动脉接触溶栓具有准确、高效、安全等特点［2-3］。2009年1月至2013年6月，苏州市立医院对收治的31例急性脑梗死患者行经动脉溶栓治疗，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2013年6月苏州市立医院收治的急性脑梗死行动脉溶栓术的患者31例，其中男19例、女12例，年龄46～79岁，平均(67.5±9.4岁)。31例患者中，有高血压史23例，冠心病史7例，房颤史8例;发病至治疗时间2.5～12 h，平均(5.8±1.2)h。所有患者均经本院卒中小组确诊，符合溶栓适应证，术前均经CT除外颅内出血。

1.2 方法 采用Seldinger技术经股动脉置入6F导管鞘，予全身肝素化(0.5～1 mg/kg);在DSA(AXIOM Artis dTA，德国西门子公司)下先行脑血管造影，明确病变部位，再将神经微导管选择性插至血管病变处或血栓内，给予阿替普酶5 mg+生理盐水50 ml，使用微量泵或手工缓慢注入(10 min左右);1 min后再次经造影观察血管溶通情况，若未通或未完全通者，依上法继续使用阿替普酶10 mg;总剂量一般不超过30 mg。如仍未通，必要时结合Solitaire支架(美国eV3公司)机械取栓法取出血栓。溶栓术毕，留置导管鞘6 h后拔鞘，局部压迫止血并予绷带加压包扎，穿刺肢体伸直，卧床8～12 h。术后即刻和24 h后分别行头颅CT扫描以了解有无颅内出血。

1.3 观察指标 评价患者术后的血管再通情况。在影像学表现上将溶栓结果分为血管完全再通(所有血管显示完整)、部分再通(仅有部分血管显示)及未通(血管未见显影)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以¯s形式表示，计数资料以百分比表示，行描述性统计分析。

2 结果

本组患者使用阿替普酶 15～35 mg，平均(24.4±15.9)mg，所有患者无围术期伤口血肿、假性动脉瘤等穿刺相关并发症发生。溶栓结束后有14例患者(45.16%)血管完全再通、11例(35.48%)部分再通、6例未通(19.36%)，有效率达80.64%。

3 围术期护理

3.1 术前护理 护士必须掌握急性脑梗死的发病原因、溶栓机制及具体的手术方法，了解常见并发症发生的机理和观察重点;需全面了解患者的病史，掌握实验室检查结果，如肾功能、血常规、凝血系列等;密切观察生命体征，特别是评估中枢神经系统功能;鼓励安慰患者，帮助患者建立战胜疾病的信心。

3.2 术中护理 妥善固定患者，防止躁动引起导管移位及脱出;遵医嘱正确配制和使用溶栓及其他抢救药物;按时进行神经系统功能评估。溶栓时舒张压高于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是颅内出血并发症的独立危险因素之一。因此，在溶栓过程中，护理人员应密切监测患者血压，并努力将血压控制在180/100 mmHg以下。

3.3 术后护理 严密监测生命体征变化，加强对神经系统评估，特别是肢体肌力和感觉、语言能力等的改善情况进行观察和判断，指导并帮助患者进行肢体功能锻炼。溶栓治疗脑梗死最常见的并发症是出血(尤其是脑出血)，应加强对以下项目的监测:(1)症状及体征，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象;(2)意识、瞳孔和肌力，溶栓前详细检查肢体肌力，溶栓开始后3 h内每半小时评估1次，密切观察患者的意识及瞳孔变化，注意语言功能有无变化;(3)凝血功能，溶栓后6、12、24 h监测凝血功能变化。

4 小结

随着疾病谱的变化，我国脑卒中发生率及其缺血性脑梗死比例明显上升，因此，及时开通闭塞的血管对预防和减少急性脑梗死的神经并发症具有重要的意义。动脉溶栓不仅延长了治疗的“时间窗”，而且因局部药物浓度要远远大于静脉给药，闭塞血管开通率增高［1，3］。随着动脉溶栓经验的积累以及机械取栓等手段的发展，动脉溶栓明显减少了溶栓药物使用量，本组患者平均使用阿替普酶平均(24.4± 15.9)mg(常规静脉溶栓的剂量为0.9 mg/kg)，减少了颅内及全身出血等并发症。急性脑梗死患者病情变化快，同时，神经介入手术本身存在高风险，故医护间应密切合作，加强护理观察和康复教育，以减少围术期并发症的发生，改善患者预后［4］。对于急性脑梗死患者，早期治疗挽救缺血“半暗带”脑细胞，“时间就是大脑”，故应该从各个环节加快流程，减少不必要的时间浪费。护理人员应该加强业务学习，熟悉急性脑梗死的救治流程，尽力做到分秒必争［5］。

此外，护理人员还应熟悉溶栓、抗凝等相关药物的配制和使用，如阿替普酶应先用附带溶媒溶解，再予生理盐水按比例稀释，使用时尽量采用微泵准确输注;血管内介入操作应遵嘱予全身肝素化，并准备好拮抗剂鱼精蛋白，以防出血时迅速中和肝素［7］。

［1］Kinlay S.Changes in stroke epidemiology，prevention，and treatment［J］.Circulation，2011，124(19):494-496.

［2］Mullen M T.Systematic review of outcome after ischemic stroke due to anterior circulation occlusion treated with intravenous，intra-arterial，or combined intravenous+intra-arterial thrombolysis［J］.Stroke，2012，43(9):2350-2355.

［3］缪中荣.急性缺血性卒中经动脉溶栓技术探讨［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(3):97-101.

［4］杨微，李欢利.早期康复护理对老年脑梗死患者的效果［J］.解放军护理杂志，2011，28(4B):26-31.

［5］Kirmani J F.Advances in thrombolytics for treatment of acute ischemic stroke［J］.Neurology，2012，79(13 Suppl 1):S119-S125.

［6］毛燕君，许秀芳，李海燕.介入治疗护理学［M］.北京:人民军医出版社，2013:224-228.

［7］成咏，葛伶俐，余枫，等.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓的效果及护理［J］.解放军护理杂志，2011，28 (7B):42-44.