经脐入路腹腔镜妇科与胆囊联合手术的初步体会＊

彭诗寒，桑晓梅，姚 健（四川省泸州市人民医院：.妇产科；2.肝胆外科 646000）

经脐入路腹腔镜（TUES）手术是近年微创手术的研究热点。本院于2010年开展这一手术方式，积累了一定的经验［1-3］，其优点是腹部无疤痕，痛苦小，恢复快。目前该术式主要用于腹部单个器官的手术，而腹部远隔脏器联合手术的报道甚少［4］。笔者近期探索了TUES行妇科手术与胆囊切除的联合手术，效果满意。此术式经查新国内未见报道，现将初步体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组5例女性，年龄34～50岁。其中2例因附件包块，3例因子宫肌瘤入院拟行妇科手术治疗。超声检查发现伴有胆囊结石。请肝胆外科会诊后具备手术指征，患者及家属同意TUES下妇科与胆囊联合手术治疗。

1.2 手术方法附件包块取平卧位，子宫肌瘤取膀胱截石位。经脐上缘置入10mm Trocar观察腹盆腔情况，在脐孔下缘4点及8点位分别置入5mm Trocar，呈品字形。先行胆囊切除术，取头高足低左侧斜位，用电凝钩打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，分别上钛夹夹闭并切断，将胆囊自胆囊床剥离。再行妇科手术：其中1例左侧附件脓肿行切开引流术；1例右侧卵巢畸胎瘤行肿瘤剥除术；3例子宫肌瘤行腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术。术毕置盆腔引流管一根，连同切除标本从脐部引（取）出。缝合切口恢复脐部形态。

2 结 果

全组顺利完成手术，无中转开腹病例。其中左侧附件脓肿者（含胆囊切除，下同）手术时间50min，术中出血40mL；右侧卵巢畸胎肿瘤者手术时间70min，术中出血50mL；3例子宫全切术者手术时间100～140min，术中出血100～200mL。术后无呕吐、出血、胆漏、临近脏器损伤、尿潴留、切口感染等并发症的发生。胃肠功能约24h恢复，术后48h拔除引流管。术后疼痛轻，恢复快，术后3～6d均痊愈出院。术后1个月随访，脐部瘢痕隐蔽，美容效果理想。

3 讨 论

腹腔镜技术的快速发展，推动了外、妇科手术向更加微创和更加美容的方向发展。自从Klloo［5］等提出自然腔道内镜术（NOTES）以来，腹部无疤痕（Noscar）手术成为了腔镜医师所努力探索的方向。近年来学者们注意到脐部具有便于隐藏手术瘢痕的特征，开始探索经脐部手术的可行性和安全性。Podolsky等［6］完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（LC）。朱江帆等［7］完成了国内首例LC，效果满意，并进行了三通套管TUES LC的可行性研究［8］，首先提出了TUES概念。TUES手术是一种腹壁无疤痕手术，是现阶段最为可行的经自然腔道手术技术，可实现更加美观、更加微创的目标，创伤更小、切口隐匿于脐孔内，更易被年轻女性患者接受。

本院开展TUES范围涉及普外、妇科、泌尿，已逾百例。并成功实施了胆囊与肾脏的同期联合切除［9］，患者快速康复。本文报道的胆囊与妇科联合切除，也获满意效果。笔者体会该种联合手术方式，具有将两个手术合二为一，可同时处理两种腹盆腔病灶，避免多次手术，从而降低了手术风险、费用，并更加微创等特点，具有很好的探索前景。本术式与传统术式相比，有以下不同点：（1）器械冲突：腹腔镜操作通道的建立及器械的置入一直是经脐入路腹腔镜手术的难点，因为在脐部狭小范围内多器械操作难免发生器械冲突。这关系到手术操作的灵活性，甚至决定了手术的成功与否，这就需要术者合理搭配器械入口位置。笔者采用10mm常规Trocar及较短的尾端去除进气螺栓的Trocar，3个穿刺点上下左右能相互错开，尽量在脐缘边上，形成“正三角”法。器械也采用加长与常规器械相结合，这样操作相对灵活，可减少或避免器械间的冲突。（2）视野局限：因经脐腹腔镜镜头与操作通道集中，使操作角度受限，手术视野往往被与之平行走向的操作器械所遮挡，很难确定操作器械的方向与活动幅度，故这也成为TUES的另一障碍。笔者采用30°镜头，通过旋转镜头平面与操作器械配合，以获得较好的术野影像。经反复训练、摸索，可以达到娴熟的操作效果。笔者曾报道应用3D高清腹腔镜的手术体会［10］，由于具有立体感，手术时更精准，克服了传统腹腔镜缺乏深度感知的困扰，可使TUES手术变得容易，值得推广。

TUES手术由于其相对于NOTES技术难度低，同样能达到术后腹壁无可见瘢痕的目的，近年得以快速发展。笔者探索的联合手术，术后疼痛轻，恢复快，无出血、胆漏、临近脏器损伤、切口感染等并发症的发生，取得较好的效果。随着手术器械的进步，经验的积累，3D技术的应用，此术式将会有很大的拓展空间。

［1］姚健，罗黔，朱敏.悬吊式经脐入路腔镜下腹盆腔脏器同期切除的初步体会［J］.医学信息：上旬刊，2010，23（12）：4763-4764.

［2］朱敏，杨景芳，姚健.悬吊式经脐入路腹腔镜妇科手术的临床探讨［J］.检验医学与临床，2010，7（15）：1546-1547.

［3］罗黔，姚健，赖俊谕.经脐入路腹腔镜胆囊切除术25例临床分析［J］.西部医学，2011，23（3）：501-502.

［4］马冲，张涛，吴晶.经脐入路腹腔镜腹部联合手术的体会［J］.吉林医学，2010，31（22）：3688-3689.

［5］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritioneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.

［6］Podolsky E，Curcillo IP，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery intial experience of a novel minmal access approach applied across surgical speciatlties［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：172.

［7］朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：75-77.

［8］朱江帆.腹壁无瘢痕手术：从NOTES到TUES［J］.中国微创外科杂志，2007，7（9）：844-846.

［9］王宁，姚健，罗黔，等.经脐入路腹腔镜胆囊与肾脏联合切除初步体会［J］.中国内镜杂志，2012，18（18）：167-168.

［10］姚健，桑晓梅，罗黔.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨［J］.西部医学，2013，25（4）：513-514.